4.1医院感染管理委员会章程
1.成立目的
为落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
2.人员组成
主任：医院院长
副主任：业务副院长
成 员：医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。
3.医院感染管理委员会职责
3.1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
3.2根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3.3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
3.4研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
3.5研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
3.6建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
3.7根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
3.8其他有关医院感染管理的重要事宜。
4．医院感染管理体系
医院感染采取网络监控措施，医院感染管理委员会→医院感染管理办公室（专兼职人员）→临床科室感染管理小组。为进一步做好医院感染控制工作，另设医疗废物管理组和抗感染药物使用管理组。
5．相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责
5.1医院感染控制办公室（专兼职人员）的职责
5.1.1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
5.1.2对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
5.1.3对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
5.1.4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5.1.5对传染病的医院感染控制工作提供指导；
5.1.6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
5.1.7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关 部门进行处理；
5.1.8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
5.1.9参与抗菌药物临床应用的管理工作；
5.1.10对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
5.1.11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
5.1.12完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
5.2医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
5.2.1协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。
5.2.2监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
5.2.3发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
5.3护理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
5.3.1协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
5.3.2监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。
5.3.3发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
5.4总务后勤科在医院感染管理工作中履行下列职责
5.4.1负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
5.4.2负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
5.4.3监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
5.5药剂科医院感染管理工作中履行下列职责
5.5.1负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
5.5.2及时为临床提供抗感染药物信息。
5.5.3督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
5.6检验科医院感染管理工作中履行下列职责
5.6.1负责医院感染常规微生物学监测。
5.6.2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院通报。
5.6.3发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。
5.7医务人员在医院感染管理中应履行的职责
5.7.1严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。
5.7.2掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
5.7.3掌握医院感染诊断标准。
5.7.4发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5.7.5参加预防、控制医院感染知识的培训。
5.7.6掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。
4.2医院感染管理委员会会议制度
1. 医院感染管理委员会原则上每季度召开一次委员会会议，研究、协调和解决有关医
院感染管理工作的具体问题。遇到突发事件或紧急问题随时召开会议，协调解决相
2.
3.
4.
5. 关问题。 医院感染管理委员会会议由主任委员主持。主任委员不能出席时，由主任委员委托感染办主任主持。 医院感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议通过后，相关科室须遵照执行。 院感染管理委员会委员因故不能到会者须向主任请假。 医院感染管理委员会委员如连续三次无故不参加会议，则自动除名并通报全院。
4.3临床科室监控小组职责 1.人员组成：
组长：科室主任
成员：护士长、监控医生、监控护士
2.监控小组职责：
2.1在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2.2组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
2.3对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
2.4督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，合理使用抗菌药物。
2.5督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。
2.6做好对卫生员、陪护、探视者的医院感染管理。
2.7定期自查消毒记录表、医疗废物回收记录表、紫外线登记本等。
3.临床科室医院感染兼职监控医师职责：
3.1在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。
3.2对本科室医、护、技人员进行预防和控制医院感染知识的培训。
3.3随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促主管医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并按时填报医院感染报告表。
3.4经常检查本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。
3.5发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，协助相关人员调查病因，寻找感染源和感染途径，积极治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。
4.临床科室医院感染兼职监控护士职责：
4.1协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识的培训。
4.2参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。
4.3督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。
4.4定期进行医院环境卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。
4.5及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并取采预防控制措施。
4.6做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露登记表，做好职业暴露后处理。
4.4医院感染管理制度
1. 为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《医院感染管理办法》及《消
毒技术规范》的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
2. 建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者
感染率。
3. 医院感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室，进行无菌技术操作和消毒隔离技术的检查，对空气、物体表面、工作人员手进行微生物学监测，做好医院感染控制工作。
4. 定期进行医院感染漏报率的调查，督促病房如实登记医院感染病例，杜绝漏报。
5. 分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种
感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在7％以内。
6. 经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为
采取相应措施提供科学依据。
7. 加强医院感染管理的宣传教育，宣传医院感染监测工作的意义和监测知识，提高医
护人员的监控水平。
8. 协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方
法。
9. 对广大医务人员进行预防医院感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专
业知识的技术指导工作。
4.4消毒隔离制度
1. 工作人员上班时衣帽整齐，操作前后洗手，接触传染病人、感染伤口及血液、体液
污染物品后进行手的消毒。无菌操作时戴口罩，严格遵守无菌操作规程。
2. 医、护、医技和清洁卫生人员不得穿工作服进食堂、营养室或上街等公共场所。
3. 保持室内清洁卫生，各室空气每日清洁或消毒，地面、床头柜、桌椅、门把手、诊
查床等每日湿式清洁或消毒，遇特殊污染应随时消毒。
4. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官或接触破损皮肤、粘膜
的医疗用品，必须达到灭菌。接触皮肤、粘膜的器具和物品必须消毒。
5. 医院采购和使用的消毒药械，应符合国家有关规定，必须有卫生许可证、卫生许可
批件。
6. 一次性使用的医疗用品，必须有生产企业许可证、产品注册证、卫生许可证、经营
企业许可证等。进货时检查其包装应无污染，应查验产品的检验合格证、生产日期、消毒日期和有效期、消毒方法等。并按要求进行登记和保管。
7. 一次性使用医疗用品科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
如有异常情况及时留取标本送检，做详细记录，并报告医院感染管理科、药剂科。用后及时废弃，按医疗废物进行处理，禁止重复使用和回流市场。带血的针头和器具等利器按损伤性废物处理。
8. 抽血、静脉点滴等使用一次性注射器、输液器，严格执行一人一针一管，用后废弃；
病人使用的止血棉球、纱布，应集中回收处理，防止随意丢弃而污染环境；体温表、止血带必须一人一用一消毒，消毒剂每日更换。
9. 使用中的紫外线灯辐照强度不得低于70uw/cm2，保持灯管表面清洁，每周用95%酒
精擦拭一次，平时发现表面有灰尘、油污时应随时擦拭。
10. 使用后的医疗器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染
病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
11. 耐热、耐湿物品消毒、灭菌均首选物理法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器
等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌，不耐热物品如精密仪器、内镜等可选用化学灭菌法。灭菌过的医疗器械必须干燥保存，不可放于消毒液内保存。
12. 所有消毒、灭菌剂密闭保存。碘伏等皮肤消毒剂每周更换2次，其它器械消毒、灭
菌液按要求及使用中污染情况每周至少更换1-2次。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行高压灭菌。无菌持物钳、容器一罐一件，手术室等使用较多的部门每日清洁、灭菌。
13. 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等器材必须每日消毒，用毕终末消
毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
14. 出院病人的单元，必须做好终末消毒处理。床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床
垫、被褥洗晒消毒。
15. 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。用过的器械、被服、房间都要严格消毒。
16. 医院重点、高危区域以及可以构成传染源的处所，要严格执行消毒制度，定期进行
环境卫生学监测。
17. 无菌物品每天检查一次，严格区分与其他物品的放臵，并有明显标志，严禁应用过
期物品。
18.
19. 凡接触病人血液、体液等物品一律视为污染。传染科、检验科等凡有污染的物品和
标本等污物，经高效消毒或灭菌后，按照医疗废物进行处理。
4.6医院感染流行、暴发的报告
1．报告流程
1．1出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
1．2经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门，并同时报告当地疾病控制部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
1．3当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
1．4确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
2．控制措施：
2．1临床科室主任必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2．2医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为；
2．2．1证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2．2．2查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
2．2．3查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
2．2．4制定和组织落实有效的控制措施。包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人，甚至暂停接收新病人。
2．2．5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
2．2．6写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
3．主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
4.7医院感染病例监测制度
1． 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
2． 医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管
理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
3． 医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于
年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
4． 医院感染发病率应低于7％；一类切口手术部位感染率应低于1％。
5． 医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时填写《医
院感染病例报告表》，并于24小时内报医院感染管理科。
4.8患病率调查
1. 利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定的时间内，即在某一时点或时间内，有
关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系。
2. 开展患病率调查时，首先要熟悉医院感染病例的诊断标准。
3. 确定某一时段或某一时点进行医院感染患病率调查，包括调查前已发生目前仍未治
愈的病例以及正在发生的医院感染病例。
4. 填写个案调查表和床旁调查表。个案调查表中每个被调查的病人均要填写，无论有
无感染。
5. 患病率调查要计算实查率和患病率。实查率≥96%、医院感染患病率≤10%.
6. 患病率调查要有计划、实施、总结、反馈，内容详实。
7. 每年至少进行一次患病率调查
4.9医院感染目标性监测
1. 目标监测是在全面综合性监测的基础上，对全院的感染情况和存在问题有了基本的
了解之后，为了将有限的人力和物力用在最需要解决的问题上而采取的某种特定监测。
2. 目标性监测根据关注对象不同分为关注结果的目标性监测和关注过程的目标性监
测。
3. 针对年度患病率调查中发现的问题及医院感染重点部门、重点部位、重点环节及高
危因素选择目标性监测内容，并开展有效的手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关泌尿道感染及中心静脉导管相关感染等监测
4. 监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
5. 省（市）级以上医院及其他有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
6. 每项目标监测开展的期限不应少于1年。
7. 应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终
应有总结报告；监测结束，应有终结报告。
4.10医院感染病例报告制度
1. 住院病人发生医院感染，主管医生须于24小时之内填写《医院感染病例报告表》，
及时报告医院感染管理科。
2. 医院感染管理科接到《医院感染病例报告表》后，及时到病区调查、核对、登记，
并定期对医院感染病例进行统计、分析。
3. 对发生医院感染的病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊
为医院感染者，由转出科室补填报告表并注明转归。
4. 凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室监控员应立即电话通知医
院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止医院感染暴发。对不及时报告的个人与科室将予以一定处罚。
5. 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
6. 医院感染管理科常规进行漏报率调查，漏报与隐瞒不报，按照相关规定予以处罚。
4.11环境卫生学与消毒灭菌效果监测规程
1．制 度：
1．1每月对空气、物体表面进行一次监测，每季度对医护人员手进行一次监测。重点监测部门为手术室、产房、供应室无菌区、口腔科、内镜室、治疗室、换药室等。
1．2当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时监测。
1．3使用中消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。内窥镜室与口腔科所用灭菌剂每次均采样。消毒剂含菌量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂不得检出任何微生物。
1．4每半年进行一次紫外线灯管照射强度监测，若＜70uw/cm2，立即更换。
1．5消毒后的内窥镜及附件每季度监测一次，不得检出致病性微生物。灭菌后的内窥 镜及牙钻表面每月监测一次，不得检出任何微生物。
1．6压力蒸汽灭菌器每锅均用化学指示剂监测，每周进行一次生物监测。
1．7对母婴同室、婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况每月监测一次。
1．8对一些特殊科室如新生儿室、产房、烧伤病房的化脓菌（金葡萄、绿脓杆菌、乙型链球菌）监测每月一次。
1．9对无菌器械灭菌情况每月监测一次。
1．10对一次性使用医疗用品执行情况每月调查一次。
1．11当怀疑医院感染暴发与消毒或灭菌质量、环境卫生、医务人员手卫生有关时，及时进行监测。
2．参照标准：《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。
2．1 I类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气≤10cfu/m3，物体表
22面≤5cfu/cm，医护人员的手≤5cfu/cm。
2．2 Ⅱ类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m3，物体表面≤5cfu/cm2，医护人员手≤5cfu/cm2。
2．3 Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房)空气≤500cfu/m3³,物体表面≤10cfu/cm2²,医护人员手≤10cfu/cm2。
222．4 Ⅳ类环境：(传染科及病房)物体表面≤15cfu/cm²,医护人员手≤15cfu/cm。
2．5以上均不得检出致病性微生物。
4.12消毒药械管理制度
1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2. 医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审
核，应符合国家有关规定。
3. 消毒药械须有卫生许可证、卫生许可批件；次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫
生部《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》（卫监督发【2007】 265号）要求。
4. 使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭
菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
5. 医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定
期消毒效果的监测结果以备查验。
6. 禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
4.13一次性使用无菌医疗用品的使用管理
1. 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自
行购入。
2. 医院采购一次性无菌医疗用品应索取《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产
品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
3. 一次性医疗用品按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥
20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
4. 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有
破损、过效期等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，报告医院感染管理办公室和药剂科。
5. 对骨科内固定器材、血管内导管植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用
记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。
6. 一次性使用无菌医疗用品用后，须按照医疗废物进行处理，禁止重复使用和回流市
场。
7. 医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督
检查职责。
4.14手卫生管理程序
1．手卫生管理制度
1．1手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
1．2全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。
1．3重点部门如感染性疾病科、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。
1．4手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。
1．5每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。
1．6所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
1．7医务人员正确掌握洗手和手消毒指征。
1．8医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
1．9医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
1．10本制度适用于全院各临床及医技科室。
2．洗手设备
2．1病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2．2肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
2．3可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
2．4不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
3．洗手指征：
3．1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
3．2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3．3穿脱隔离衣前后，摘手套后；
3．4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
3．5当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
4．洗手方法：
4．1采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
4．2取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
4．3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
4．3．1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
4．3．2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
4．3．3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4．3．4 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
4．3．5 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
4．3．6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
4．3．7必要时增加对手腕的清洗。
4．4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
5．卫生手消毒指征:
5．1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
5．2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
5．3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
5．4双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
5．5需双手保持较长时间抗菌活性时。
6．卫生手消毒方法：
6．1用含抗菌剂肥皂/液清洗或消毒剂擦洗手，其步骤与清洁洗手相同。
6．2使用快速手消毒剂的方法（免水洗手）:是近年来提倡的一种新型手消毒方法， 其除菌效果已被肯定，有实验证明能够提高手卫生的依从性并能保持除菌效果。
6．3医务人员在手无可见污染物时，可以使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手。
6．4具体方法：取适量的快速手消毒剂于掌心；严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
7．外科手消毒方法
7．1清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：
7．1．1洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
7．1．2取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；
7．1．3流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
7．1．4用灭菌毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
7．2应用适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒；否则充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干。
4.15职业暴露预防与控制程序
1．目的：规范职业暴露预防、处理、报告和监控的过程，确保医务人员安全。
2．范围：适用于职业暴露预防处理全过程的控制。
3．职责：
3．1医院感染管理委员会是员工职业暴露的预防与控制的领导部门。
3．2医院感染管理科是员工发生职业暴露的管理部门；负责员工职业暴露预防与控制相关业务知识、技能的培训工作。
3．3相关科室是职业暴露的预防与控制程序的实施部门；
3．4防保科负责职业暴露的预防与控制相关疫苗的供应工作。
4．相关定义：
4．1职业暴露----职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。
4．2标准预防----认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须采取防护措施，根据传播途径采取空气、飞沫、接触隔离。
5．预防与控制程序：
5．1职业暴露的预防：
5．1．1医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
5．1．2对于择期进行手术、介入治疗、内镜检查及其他侵入诊疗(包括胸穿、骨穿等)的病人，手术前要进行HIV抗体、HBsAg、HCV抗体检测，麻醉科医师在术前查房时要检查患者术前检验结果，如为HIV抗体、HBsAg、HCV抗体或梅毒抗体阳性患者要及时告之参与手术的医师和护士；
5．1．3医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：
1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗护理操作时必须戴双层手套。
4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5）使用后的锐器应当直接放入专用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5．2职业暴露后的处理：
5.2.1血液污染完整的皮肤，立即用大量流动水冲洗，并配以肥皂液清洁处理；
5.2.2血液污染粘膜（血液飞溅入眼中），立即用大量生理盐水反复冲洗；
5.2.3锐器刺（划）伤，如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压，伤口冲洗后，用0.5%的碘伏或75%的酒精消毒液进行消毒；
5.2.4对暴露源（血液）立即进行检测，如为HBsAg阳性，医务人员应立即进行相关血清学检测，抗-HBS含量＜10mlu/ml或抗体含量不详，应于24小时内注射乙肝高效价免疫球蛋白和乙肝疫苗；如为抗-HIV阳性，立即（注意：越早越好）进行预防性服药。
6．流程图： 医务人员职业暴露处理流程图
5．3职业暴露后的登记：发生职业暴露，应详细记录，内容包括发生职业暴露的时间、地点、经过、暴露方式、损伤部位、损伤程度、暴露源性质、处理方法及经过、是否预防性用药、用药时间、随访情况等。
5．4职业暴露后的报告：员工发生职业暴露，应以最快速度报告医院感染管理科，并在当天抽取血液标本进行血液相关项目的检测，在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月分别进行血液相关项目的检测，以确定感染情况，检测结果存档保存。
5．5纠正和预防措施的实施：相关科室应在职业暴露发生后立即分析原因，采取相应的防护措施。
4.16医院感染培训制度
1. 医院感染管理科每年必须制定出该年度的培训计划。
2. 医院感染科按照培训计划组织全院职工进行医院感染政策、法规、相关知识和职业
防护知识的培训和考试。
3. 医院感染管理科对医院感染管理监控人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术
交流，反馈医院感染监测的现状。
4. 医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级
的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
5. 全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识
的继续教育课程和学术交流活动;
6. 每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识
的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
7. 临床科室定期进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特
点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
8. 医院感染管理科定期对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发
现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
4.17医疗废物管理制度
1. 医疗废物是指在对病人进行诊断、治疗、护理、免疫等活动中产生的废弃物。
2. 医疗废物要求用黄色、双层塑料袋盛放，保证无破损、无渗漏，并及时加盖。
3. 严格区分医疗废物和生活垃圾，严禁混装。
4. 放入医疗废物包装物或容器内的医疗废物不得取出。盛装的医疗废物达到包装物或
容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口结实、严密。
5. 医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得超过2天。设有明显的医疗废物警示标
识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
6. 医疗废物交接时应当进行详细的登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、
交接时间以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
7. 医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
8. 禁止任何人员转让、买卖医疗废物。
9. 禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。
10. 禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
11. 医疗废物收集，设立专人统一进行收集、回收、登记。
12. 医疗废物收集后要及时登记收集的种类、重量、数量，交接人员实行双签字。
13. 医疗废物收集时要穿隔离衣、带橡胶手套、口罩、帽子。
14. 出现医疗废物致职业暴露后，要及时按照职业暴露后的处理原则进行处理并上报。
4.18医疗废物交接制度
1.
2.
3.
4. 一般情况下各科室医疗废物应做到日产、日清。 医疗废物应有专职人员负责回收，回收过程中要加强个人防护，严防污染事故发生。 医疗废物回收人员应按照规定时间及时对各科室的医疗废物进行回收。 医疗废物交接双方应在记录本上认真填写医疗废物来源、种类、重量、交接时间以
及经办人签名等项目。
5. 医疗废物接收人员应对所有医疗废物进行核查，确认无误后，双方签字存查。
6. 医疗废物应移交给济源市医疗废物集中处理中心，并按照要求及时填写有关记录，
双方签名存查。
4.19医疗废物意外事故处臵应急预案
为防止医疗废物处臵过程中由于医疗废物遗撒、流失、泄漏、扩散导致的传染病传播或环境污染事故，根据《中华人民共和国医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》特制定医疗废物处臵中发生意外事故的应急预案。
1．指导思想
为防止疾病传播，保护环境、保障人体健康，以对人民高度负责的态度，遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻落实《中华人民共和国医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等一系列法律法规文件，构建医疗废物的长效安全管理和应急处理机制，提高全院职工对意外事故的快速反应和控制能力，确保在意外事故突然来临时，能够临危不惧，从容处臵。
2． 应急指挥体系
2．1组织领导机构
医院成立医疗废物意外事故领导小组，组长由院长担任，成员包括其他院领导和相关职能科室负责人。其主要职责有：指挥全院医疗废物意外事故的应急处理工作；根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题；强化非常时期的责任制管理。
2．2日常管理机构
成立医疗废物管理办公室，办公室设在医院办公室，由办公室主任具体负责，成员由医院感染控制科、医务科、护理部、各科护士长等人员组成。在应急状态下，实行24小时值班制，其主要职责：负责全院医疗废物的日常管理和意外事故的应急处理工作，承担业务指导与组织协调，对应急防控措施落实情况进行监控和督导；及时处理各种紧急情况；承担相关文件的起草和文件发布工作；合理调配医院资源等。
3． 预防控制措施
3．1认真督导检查，防范意外事故发生
由医疗废物管理办公室组织医务科、护理部、医院感染控制科等部门组成的督导组，对医院日常医疗废物处理工作进行不定期抽查，医院感染控制科坚持经常性的监督和检查，发现问题，及时通报、反馈、指导整改，以预防医疗废物处臵过程中意外事故的发生。
3．2强化培训，提高责任感
采取多种形式，加强医疗废物安全处理的宣传教育，定期考核，开展经常性演练等， 以提高全院职工执行法律、法规和规章制度的自觉性。
3．3控制措施
3．3．1认真落实医院医疗废物管理制度，建立各级各类人员责任制。
3．3．2发现医疗废物泄漏、流失、扩散和严重遗撒事故时，要立即报告医院医疗废物应急处理领导小组和医疗废物意外事故办公室，医疗废物应急处理领导小组立即报告上级卫生行政部门。
3．3．3办公室立即组织人员进行调查，组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
3．3．4 办公室立即组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行封锁，必要时封锁污染区域，以防止扩大污染。
3．3．5感染控制科立即组织人力对污染现场进行消毒、处理，尽可能减少污染对病人、医务人员及周围环境的影响。采取适当的安全处臵措施，对泄漏物及污染的区域、物品进行消毒或其他无害化处理。
3．3．6对感染性废物污染的区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应进行消毒。
3．3．7处理工作结束后，医院医疗废物应急处理小组对事件的起因进行调查，汇总资料，并完善防范措施，预防类似事件发生。
4.20医疗废物分类目录
医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有
一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品，
一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的手套、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。
一次性医疗器械是指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体一次性仪器、设备、器具、材料等物品。
4.1医院感染管理委员会章程
1.成立目的
为落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
2.人员组成
主任：医院院长
副主任：业务副院长
成 员：医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。
3.医院感染管理委员会职责
3.1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
3.2根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3.3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
3.4研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
3.5研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
3.6建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
3.7根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
3.8其他有关医院感染管理的重要事宜。
4．医院感染管理体系
医院感染采取网络监控措施，医院感染管理委员会→医院感染管理办公室（专兼职人员）→临床科室感染管理小组。为进一步做好医院感染控制工作，另设医疗废物管理组和抗感染药物使用管理组。
5．相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责
5.1医院感染控制办公室（专兼职人员）的职责
5.1.1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
5.1.2对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
5.1.3对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
5.1.4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5.1.5对传染病的医院感染控制工作提供指导；
5.1.6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
5.1.7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关 部门进行处理；
5.1.8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
5.1.9参与抗菌药物临床应用的管理工作；
5.1.10对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
5.1.11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
5.1.12完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
5.2医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
5.2.1协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。
5.2.2监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
5.2.3发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
5.3护理部门在医院感染管理工作中履行下列职责
5.3.1协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
5.3.2监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。
5.3.3发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
5.4总务后勤科在医院感染管理工作中履行下列职责
5.4.1负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
5.4.2负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
5.4.3监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
5.5药剂科医院感染管理工作中履行下列职责
5.5.1负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
5.5.2及时为临床提供抗感染药物信息。
5.5.3督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
5.6检验科医院感染管理工作中履行下列职责
5.6.1负责医院感染常规微生物学监测。
5.6.2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院通报。
5.6.3发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。
5.7医务人员在医院感染管理中应履行的职责
5.7.1严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。
5.7.2掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
5.7.3掌握医院感染诊断标准。
5.7.4发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5.7.5参加预防、控制医院感染知识的培训。
5.7.6掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。
4.2医院感染管理委员会会议制度
1. 医院感染管理委员会原则上每季度召开一次委员会会议，研究、协调和解决有关医
院感染管理工作的具体问题。遇到突发事件或紧急问题随时召开会议，协调解决相
2.
3.
4.
5. 关问题。 医院感染管理委员会会议由主任委员主持。主任委员不能出席时，由主任委员委托感染办主任主持。 医院感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议通过后，相关科室须遵照执行。 院感染管理委员会委员因故不能到会者须向主任请假。 医院感染管理委员会委员如连续三次无故不参加会议，则自动除名并通报全院。
4.3临床科室监控小组职责 1.人员组成：
组长：科室主任
成员：护士长、监控医生、监控护士
2.监控小组职责：
2.1在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2.2组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
2.3对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
2.4督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，合理使用抗菌药物。
2.5督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。
2.6做好对卫生员、陪护、探视者的医院感染管理。
2.7定期自查消毒记录表、医疗废物回收记录表、紫外线登记本等。
3.临床科室医院感染兼职监控医师职责：
3.1在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。
3.2对本科室医、护、技人员进行预防和控制医院感染知识的培训。
3.3随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促主管医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并按时填报医院感染报告表。
3.4经常检查本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。
3.5发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，协助相关人员调查病因，寻找感染源和感染途径，积极治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。
4.临床科室医院感染兼职监控护士职责：
4.1协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识的培训。
4.2参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。
4.3督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。
4.4定期进行医院环境卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。
4.5及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并取采预防控制措施。
4.6做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露登记表，做好职业暴露后处理。
4.4医院感染管理制度
1. 为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《医院感染管理办法》及《消
毒技术规范》的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
2. 建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者
感染率。
3. 医院感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室，进行无菌技术操作和消毒隔离技术的检查，对空气、物体表面、工作人员手进行微生物学监测，做好医院感染控制工作。
4. 定期进行医院感染漏报率的调查，督促病房如实登记医院感染病例，杜绝漏报。
5. 分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种
感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在7％以内。
6. 经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为
采取相应措施提供科学依据。
7. 加强医院感染管理的宣传教育，宣传医院感染监测工作的意义和监测知识，提高医
护人员的监控水平。
8. 协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方
法。
9. 对广大医务人员进行预防医院感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专
业知识的技术指导工作。
4.4消毒隔离制度
1. 工作人员上班时衣帽整齐，操作前后洗手，接触传染病人、感染伤口及血液、体液
污染物品后进行手的消毒。无菌操作时戴口罩，严格遵守无菌操作规程。
2. 医、护、医技和清洁卫生人员不得穿工作服进食堂、营养室或上街等公共场所。
3. 保持室内清洁卫生，各室空气每日清洁或消毒，地面、床头柜、桌椅、门把手、诊
查床等每日湿式清洁或消毒，遇特殊污染应随时消毒。
4. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官或接触破损皮肤、粘膜
的医疗用品，必须达到灭菌。接触皮肤、粘膜的器具和物品必须消毒。
5. 医院采购和使用的消毒药械，应符合国家有关规定，必须有卫生许可证、卫生许可
批件。
6. 一次性使用的医疗用品，必须有生产企业许可证、产品注册证、卫生许可证、经营
企业许可证等。进货时检查其包装应无污染，应查验产品的检验合格证、生产日期、消毒日期和有效期、消毒方法等。并按要求进行登记和保管。
7. 一次性使用医疗用品科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
如有异常情况及时留取标本送检，做详细记录，并报告医院感染管理科、药剂科。用后及时废弃，按医疗废物进行处理，禁止重复使用和回流市场。带血的针头和器具等利器按损伤性废物处理。
8. 抽血、静脉点滴等使用一次性注射器、输液器，严格执行一人一针一管，用后废弃；
病人使用的止血棉球、纱布，应集中回收处理，防止随意丢弃而污染环境；体温表、止血带必须一人一用一消毒，消毒剂每日更换。
9. 使用中的紫外线灯辐照强度不得低于70uw/cm2，保持灯管表面清洁，每周用95%酒
精擦拭一次，平时发现表面有灰尘、油污时应随时擦拭。
10. 使用后的医疗器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染
病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
11. 耐热、耐湿物品消毒、灭菌均首选物理法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器
等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌，不耐热物品如精密仪器、内镜等可选用化学灭菌法。灭菌过的医疗器械必须干燥保存，不可放于消毒液内保存。
12. 所有消毒、灭菌剂密闭保存。碘伏等皮肤消毒剂每周更换2次，其它器械消毒、灭
菌液按要求及使用中污染情况每周至少更换1-2次。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行高压灭菌。无菌持物钳、容器一罐一件，手术室等使用较多的部门每日清洁、灭菌。
13. 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等器材必须每日消毒，用毕终末消
毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
14. 出院病人的单元，必须做好终末消毒处理。床、椅、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床
垫、被褥洗晒消毒。
15. 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。用过的器械、被服、房间都要严格消毒。
16. 医院重点、高危区域以及可以构成传染源的处所，要严格执行消毒制度，定期进行
环境卫生学监测。
17. 无菌物品每天检查一次，严格区分与其他物品的放臵，并有明显标志，严禁应用过
期物品。
18.
19. 凡接触病人血液、体液等物品一律视为污染。传染科、检验科等凡有污染的物品和
标本等污物，经高效消毒或灭菌后，按照医疗废物进行处理。
4.6医院感染流行、暴发的报告
1．报告流程
1．1出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
1．2经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门，并同时报告当地疾病控制部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
1．3当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
1．4确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
2．控制措施：
2．1临床科室主任必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2．2医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为；
2．2．1证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2．2．2查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
2．2．3查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
2．2．4制定和组织落实有效的控制措施。包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人，甚至暂停接收新病人。
2．2．5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
2．2．6写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
3．主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
4.7医院感染病例监测制度
1． 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
2． 医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管
理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
3． 医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于
年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
4． 医院感染发病率应低于7％；一类切口手术部位感染率应低于1％。
5． 医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时填写《医
院感染病例报告表》，并于24小时内报医院感染管理科。
4.8患病率调查
1. 利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定的时间内，即在某一时点或时间内，有
关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系。
2. 开展患病率调查时，首先要熟悉医院感染病例的诊断标准。
3. 确定某一时段或某一时点进行医院感染患病率调查，包括调查前已发生目前仍未治
愈的病例以及正在发生的医院感染病例。
4. 填写个案调查表和床旁调查表。个案调查表中每个被调查的病人均要填写，无论有
无感染。
5. 患病率调查要计算实查率和患病率。实查率≥96%、医院感染患病率≤10%.
6. 患病率调查要有计划、实施、总结、反馈，内容详实。
7. 每年至少进行一次患病率调查
4.9医院感染目标性监测
1. 目标监测是在全面综合性监测的基础上，对全院的感染情况和存在问题有了基本的
了解之后，为了将有限的人力和物力用在最需要解决的问题上而采取的某种特定监测。
2. 目标性监测根据关注对象不同分为关注结果的目标性监测和关注过程的目标性监
测。
3. 针对年度患病率调查中发现的问题及医院感染重点部门、重点部位、重点环节及高
危因素选择目标性监测内容，并开展有效的手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关泌尿道感染及中心静脉导管相关感染等监测
4. 监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
5. 省（市）级以上医院及其他有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
6. 每项目标监测开展的期限不应少于1年。
7. 应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终
应有总结报告；监测结束，应有终结报告。
4.10医院感染病例报告制度
1. 住院病人发生医院感染，主管医生须于24小时之内填写《医院感染病例报告表》，
及时报告医院感染管理科。
2. 医院感染管理科接到《医院感染病例报告表》后，及时到病区调查、核对、登记，
并定期对医院感染病例进行统计、分析。
3. 对发生医院感染的病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊
为医院感染者，由转出科室补填报告表并注明转归。
4. 凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室监控员应立即电话通知医
院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止医院感染暴发。对不及时报告的个人与科室将予以一定处罚。
5. 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
6. 医院感染管理科常规进行漏报率调查，漏报与隐瞒不报，按照相关规定予以处罚。
4.11环境卫生学与消毒灭菌效果监测规程
1．制 度：
1．1每月对空气、物体表面进行一次监测，每季度对医护人员手进行一次监测。重点监测部门为手术室、产房、供应室无菌区、口腔科、内镜室、治疗室、换药室等。
1．2当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时监测。
1．3使用中消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。内窥镜室与口腔科所用灭菌剂每次均采样。消毒剂含菌量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂不得检出任何微生物。
1．4每半年进行一次紫外线灯管照射强度监测，若＜70uw/cm2，立即更换。
1．5消毒后的内窥镜及附件每季度监测一次，不得检出致病性微生物。灭菌后的内窥 镜及牙钻表面每月监测一次，不得检出任何微生物。
1．6压力蒸汽灭菌器每锅均用化学指示剂监测，每周进行一次生物监测。
1．7对母婴同室、婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况每月监测一次。
1．8对一些特殊科室如新生儿室、产房、烧伤病房的化脓菌（金葡萄、绿脓杆菌、乙型链球菌）监测每月一次。
1．9对无菌器械灭菌情况每月监测一次。
1．10对一次性使用医疗用品执行情况每月调查一次。
1．11当怀疑医院感染暴发与消毒或灭菌质量、环境卫生、医务人员手卫生有关时，及时进行监测。
2．参照标准：《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。
2．1 I类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气≤10cfu/m3，物体表
22面≤5cfu/cm，医护人员的手≤5cfu/cm。
2．2 Ⅱ类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m3，物体表面≤5cfu/cm2，医护人员手≤5cfu/cm2。
2．3 Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房)空气≤500cfu/m3³,物体表面≤10cfu/cm2²,医护人员手≤10cfu/cm2。
222．4 Ⅳ类环境：(传染科及病房)物体表面≤15cfu/cm²,医护人员手≤15cfu/cm。
2．5以上均不得检出致病性微生物。
4.12消毒药械管理制度
1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2. 医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审
核，应符合国家有关规定。
3. 消毒药械须有卫生许可证、卫生许可批件；次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫
生部《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》（卫监督发【2007】 265号）要求。
4. 使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭
菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
5. 医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定
期消毒效果的监测结果以备查验。
6. 禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
4.13一次性使用无菌医疗用品的使用管理
1. 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自
行购入。
2. 医院采购一次性无菌医疗用品应索取《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产
品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
3. 一次性医疗用品按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥
20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
4. 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有
破损、过效期等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，报告医院感染管理办公室和药剂科。
5. 对骨科内固定器材、血管内导管植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用
记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。
6. 一次性使用无菌医疗用品用后，须按照医疗废物进行处理，禁止重复使用和回流市
场。
7. 医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督
检查职责。
4.14手卫生管理程序
1．手卫生管理制度
1．1手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
1．2全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。
1．3重点部门如感染性疾病科、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。
1．4手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。
1．5每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。
1．6所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
1．7医务人员正确掌握洗手和手消毒指征。
1．8医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
1．9医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
1．10本制度适用于全院各临床及医技科室。
2．洗手设备
2．1病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2．2肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
2．3可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
2．4不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
3．洗手指征：
3．1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
3．2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3．3穿脱隔离衣前后，摘手套后；
3．4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
3．5当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
4．洗手方法：
4．1采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
4．2取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
4．3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
4．3．1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
4．3．2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
4．3．3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4．3．4 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
4．3．5 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
4．3．6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
4．3．7必要时增加对手腕的清洗。
4．4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
5．卫生手消毒指征:
5．1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
5．2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
5．3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
5．4双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
5．5需双手保持较长时间抗菌活性时。
6．卫生手消毒方法：
6．1用含抗菌剂肥皂/液清洗或消毒剂擦洗手，其步骤与清洁洗手相同。
6．2使用快速手消毒剂的方法（免水洗手）:是近年来提倡的一种新型手消毒方法， 其除菌效果已被肯定，有实验证明能够提高手卫生的依从性并能保持除菌效果。
6．3医务人员在手无可见污染物时，可以使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手。
6．4具体方法：取适量的快速手消毒剂于掌心；严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
7．外科手消毒方法
7．1清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：
7．1．1洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
7．1．2取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；
7．1．3流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
7．1．4用灭菌毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
7．2应用适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒；否则充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干。
4.15职业暴露预防与控制程序
1．目的：规范职业暴露预防、处理、报告和监控的过程，确保医务人员安全。
2．范围：适用于职业暴露预防处理全过程的控制。
3．职责：
3．1医院感染管理委员会是员工职业暴露的预防与控制的领导部门。
3．2医院感染管理科是员工发生职业暴露的管理部门；负责员工职业暴露预防与控制相关业务知识、技能的培训工作。
3．3相关科室是职业暴露的预防与控制程序的实施部门；
3．4防保科负责职业暴露的预防与控制相关疫苗的供应工作。
4．相关定义：
4．1职业暴露----职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。
4．2标准预防----认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须采取防护措施，根据传播途径采取空气、飞沫、接触隔离。
5．预防与控制程序：
5．1职业暴露的预防：
5．1．1医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
5．1．2对于择期进行手术、介入治疗、内镜检查及其他侵入诊疗(包括胸穿、骨穿等)的病人，手术前要进行HIV抗体、HBsAg、HCV抗体检测，麻醉科医师在术前查房时要检查患者术前检验结果，如为HIV抗体、HBsAg、HCV抗体或梅毒抗体阳性患者要及时告之参与手术的医师和护士；
5．1．3医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：
1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗护理操作时必须戴双层手套。
4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5）使用后的锐器应当直接放入专用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5．2职业暴露后的处理：
5.2.1血液污染完整的皮肤，立即用大量流动水冲洗，并配以肥皂液清洁处理；
5.2.2血液污染粘膜（血液飞溅入眼中），立即用大量生理盐水反复冲洗；
5.2.3锐器刺（划）伤，如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压，伤口冲洗后，用0.5%的碘伏或75%的酒精消毒液进行消毒；
5.2.4对暴露源（血液）立即进行检测，如为HBsAg阳性，医务人员应立即进行相关血清学检测，抗-HBS含量＜10mlu/ml或抗体含量不详，应于24小时内注射乙肝高效价免疫球蛋白和乙肝疫苗；如为抗-HIV阳性，立即（注意：越早越好）进行预防性服药。
6．流程图： 医务人员职业暴露处理流程图
5．3职业暴露后的登记：发生职业暴露，应详细记录，内容包括发生职业暴露的时间、地点、经过、暴露方式、损伤部位、损伤程度、暴露源性质、处理方法及经过、是否预防性用药、用药时间、随访情况等。
5．4职业暴露后的报告：员工发生职业暴露，应以最快速度报告医院感染管理科，并在当天抽取血液标本进行血液相关项目的检测，在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月分别进行血液相关项目的检测，以确定感染情况，检测结果存档保存。
5．5纠正和预防措施的实施：相关科室应在职业暴露发生后立即分析原因，采取相应的防护措施。
4.16医院感染培训制度
1. 医院感染管理科每年必须制定出该年度的培训计划。
2. 医院感染科按照培训计划组织全院职工进行医院感染政策、法规、相关知识和职业
防护知识的培训和考试。
3. 医院感染管理科对医院感染管理监控人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术
交流，反馈医院感染监测的现状。
4. 医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级
的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
5. 全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识
的继续教育课程和学术交流活动;
6. 每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识
的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
7. 临床科室定期进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特
点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
8. 医院感染管理科定期对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发
现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
4.17医疗废物管理制度
1. 医疗废物是指在对病人进行诊断、治疗、护理、免疫等活动中产生的废弃物。
2. 医疗废物要求用黄色、双层塑料袋盛放，保证无破损、无渗漏，并及时加盖。
3. 严格区分医疗废物和生活垃圾，严禁混装。
4. 放入医疗废物包装物或容器内的医疗废物不得取出。盛装的医疗废物达到包装物或
容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口结实、严密。
5. 医疗废物不得露天存放，暂时贮存时间不得超过2天。设有明显的医疗废物警示标
识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
6. 医疗废物交接时应当进行详细的登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、
交接时间以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
7. 医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
8. 禁止任何人员转让、买卖医疗废物。
9. 禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。
10. 禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
11. 医疗废物收集，设立专人统一进行收集、回收、登记。
12. 医疗废物收集后要及时登记收集的种类、重量、数量，交接人员实行双签字。
13. 医疗废物收集时要穿隔离衣、带橡胶手套、口罩、帽子。
14. 出现医疗废物致职业暴露后，要及时按照职业暴露后的处理原则进行处理并上报。
4.18医疗废物交接制度
1.
2.
3.
4. 一般情况下各科室医疗废物应做到日产、日清。 医疗废物应有专职人员负责回收，回收过程中要加强个人防护，严防污染事故发生。 医疗废物回收人员应按照规定时间及时对各科室的医疗废物进行回收。 医疗废物交接双方应在记录本上认真填写医疗废物来源、种类、重量、交接时间以
及经办人签名等项目。
5. 医疗废物接收人员应对所有医疗废物进行核查，确认无误后，双方签字存查。
6. 医疗废物应移交给济源市医疗废物集中处理中心，并按照要求及时填写有关记录，
双方签名存查。
4.19医疗废物意外事故处臵应急预案
为防止医疗废物处臵过程中由于医疗废物遗撒、流失、泄漏、扩散导致的传染病传播或环境污染事故，根据《中华人民共和国医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》特制定医疗废物处臵中发生意外事故的应急预案。
1．指导思想
为防止疾病传播，保护环境、保障人体健康，以对人民高度负责的态度，遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻落实《中华人民共和国医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等一系列法律法规文件，构建医疗废物的长效安全管理和应急处理机制，提高全院职工对意外事故的快速反应和控制能力，确保在意外事故突然来临时，能够临危不惧，从容处臵。
2． 应急指挥体系
2．1组织领导机构
医院成立医疗废物意外事故领导小组，组长由院长担任，成员包括其他院领导和相关职能科室负责人。其主要职责有：指挥全院医疗废物意外事故的应急处理工作；根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题；强化非常时期的责任制管理。
2．2日常管理机构
成立医疗废物管理办公室，办公室设在医院办公室，由办公室主任具体负责，成员由医院感染控制科、医务科、护理部、各科护士长等人员组成。在应急状态下，实行24小时值班制，其主要职责：负责全院医疗废物的日常管理和意外事故的应急处理工作，承担业务指导与组织协调，对应急防控措施落实情况进行监控和督导；及时处理各种紧急情况；承担相关文件的起草和文件发布工作；合理调配医院资源等。
3． 预防控制措施
3．1认真督导检查，防范意外事故发生
由医疗废物管理办公室组织医务科、护理部、医院感染控制科等部门组成的督导组，对医院日常医疗废物处理工作进行不定期抽查，医院感染控制科坚持经常性的监督和检查，发现问题，及时通报、反馈、指导整改，以预防医疗废物处臵过程中意外事故的发生。
3．2强化培训，提高责任感
采取多种形式，加强医疗废物安全处理的宣传教育，定期考核，开展经常性演练等， 以提高全院职工执行法律、法规和规章制度的自觉性。
3．3控制措施
3．3．1认真落实医院医疗废物管理制度，建立各级各类人员责任制。
3．3．2发现医疗废物泄漏、流失、扩散和严重遗撒事故时，要立即报告医院医疗废物应急处理领导小组和医疗废物意外事故办公室，医疗废物应急处理领导小组立即报告上级卫生行政部门。
3．3．3办公室立即组织人员进行调查，组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
3．3．4 办公室立即组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行封锁，必要时封锁污染区域，以防止扩大污染。
3．3．5感染控制科立即组织人力对污染现场进行消毒、处理，尽可能减少污染对病人、医务人员及周围环境的影响。采取适当的安全处臵措施，对泄漏物及污染的区域、物品进行消毒或其他无害化处理。
3．3．6对感染性废物污染的区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应进行消毒。
3．3．7处理工作结束后，医院医疗废物应急处理小组对事件的起因进行调查，汇总资料，并完善防范措施，预防类似事件发生。
4.20医疗废物分类目录
医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有
一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品，
一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的手套、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。
一次性医疗器械是指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体一次性仪器、设备、器具、材料等物品。