目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的病友：
欢迎来到我院就医, 我院将竭诚为您服务, 让您清清楚楚就医, 明明
白白消费。
医保患者：根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第七条、第
八条、第三十条：参保人员住院、门诊急救, 在使用“乙类”、“适当放
宽类”、“自费类”诊疗项目、药品及材料时须征得本人或亲属同意；其
中“乙类”由个人自付10%， “适当放宽类”由个人自付(国产35%，
进口50%)，再按比例报销（在职89%,退休91.2%），“自费类”由个人自
付100%。
新农合患者：根据《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操
作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须
征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是： 1 、2 、3 、4 、5 、6 。
（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治
需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入城镇医疗保险（新型农
村合作医疗）使用目录，且暂无其他基本医疗保险药品（诊疗项目、医
用材料）可替代。
（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在城镇医疗保险（新
型农村合作医疗）住院病人报销范围内，须住院病人自理。
（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确
或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。
（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现
于一定的副作用或并发症。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎
重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。
被告知患者（或家属）签字：
日期：
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八条、第三十条：参保人员住院、门诊急救, 在使用“乙类”、“适当放
宽类”、“自费类”诊疗项目、药品及材料时须征得本人或亲属同意；其
中“乙类”由个人自付10%， “适当放宽类”由个人自付(国产35%，
进口50%)，再按比例报销（在职89%,退休91.2%），“自费类”由个人自
付100%。
新农合患者：根据《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操
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征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是： 1 、2 、3 、4 、5 、6 。
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需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入城镇医疗保险（新型农
村合作医疗）使用目录，且暂无其他基本医疗保险药品（诊疗项目、医
用材料）可替代。
（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在城镇医疗保险（新
型农村合作医疗）住院病人报销范围内，须住院病人自理。
（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确
或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。
（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现
于一定的副作用或并发症。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎
重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。
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