病危病重通知书
患者姓名 性别 年 龄 病历号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 目前诊断为 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时 会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰 竭、心肌梗死、高血压危象；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝； 3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC） ；5.多器官 功能衰竭；6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7.其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，建议转送上级医院治疗，如不同意转院， 医护人员将会全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的 同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义 务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确 的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存 在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 医师陈述： 我已经将患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情 危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医师签名 签署日期 年 月 日 时 分 现在我院 科住院治疗。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现 的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施， 医护人员已经向我详 细告知。我了解了患者病情危重，不同意转院，并同意医护人员对患者进行（同意划√， 不同意划×） ： □气管切开 他有创救治措施 □呼吸机辅助呼吸 □药物性治疗 与患者关系 年 月 日 时 分 □电除颤 □临时起搏器 □心脏按压 □其
对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权委托人或法定监护人签名 签名日期
注：病危病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。
病危病重通知书
患者姓名 性别 年 龄 病历号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 目前诊断为 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时 会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰 竭、心肌梗死、高血压危象；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝； 3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC） ；5.多器官 功能衰竭；6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7.其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，建议转送上级医院治疗，如不同意转院， 医护人员将会全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的 同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义 务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确 的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存 在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 医师陈述： 我已经将患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情 危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医师签名 签署日期 年 月 日 时 分 现在我院 科住院治疗。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现 的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施， 医护人员已经向我详 细告知。我了解了患者病情危重，不同意转院，并同意医护人员对患者进行（同意划√， 不同意划×） ： □气管切开 他有创救治措施 □呼吸机辅助呼吸 □药物性治疗 与患者关系 年 月 日 时 分 □电除颤 □临时起搏器 □心脏按压 □其
对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权委托人或法定监护人签名 签名日期
注：病危病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。