52例早产儿猪肺表面活性物质应用体会
作者：李旭丹，郝彦勇，邹玉凤，王 帅 作者单位：1. 长春市妇产科医院，吉林 长春 130042；2. 吉林省肿瘤医院病理科, 吉林 长春13000
【关键词】 早产儿；肺表面活性物质
肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS ）是一种肺泡表面存在的，能调节表面张力的物质。胎儿在胎龄22～24周时，肺泡II 型细胞已能产生PS ，但量不多，随着胎龄的增长，PS 合成逐渐增加，因此，胎龄越小，肺中PS 的量越少，新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respirtory distress syndrome,NRDS)的发生率也就越高［1］。现将2004年1月～2005年12月在我院应用过PS 的52例早产儿临床分析如下：
1 资料与方法
1. 1 一般资料：2004年1月～2005年12月我院共分娩9 415例新生儿，其中早产儿641例，发生率为6.81%，胎龄最小的27周，体重最低的750g ，存活者中体重最低者为950g 。应用固尔苏组共５2例，多为小于32周的伴呼吸症状的早产儿，少数为32～37周的呼吸困难渐进性加重者；对照组：为排除混杂因素的影响，选择与应用组同胎龄、体重相接近的52例早产儿。
固尔苏的主要成分：猪肺磷脂，磷脂占干重的90%，大部分为磷脂酰胆碱（PC ）；具有表面活性的PC 为二棕榈酸磷脂酰胆碱，其余的磷脂还包括磷脂酰乙醇胺，磷脂酰丝氨酸，磷脂酰肌醇和鞘磷脂。此外，还有SP-B 和SP-C 两种表面活性物质（PS ）的异性蛋白质。
1.2 方法：在生后12h 内气管内滴入固尔苏（curosurf, 意大利凯西制药公司），剂量100～200mg/kg。具体用法：用手紧握药瓶加温至37℃，并轻轻上下活动药瓶，但不能出泡沫，用无菌注射器吸取药液，吸净呼吸道分泌物，通过气管插管送至气管分叉处，分别取左右侧卧位，每次将半份药滴注到左右支气管后，手工捏气囊通气约1～2min ，使药物均匀分布于肺内。
1.3 统计学分析χ2检验
2 结果
对照组的病死率明显高于应用组，χ2=7.21，P ＜0.01，差异有统计学意，应用固尔苏治疗明显有效。
组别治愈人数死亡人数 病死率（%）应用组50 20.04对照组411121.15
3 讨论
3.1 肺表面活性物质的主要作用：① 降低肺表面张力，保持肺泡稳定；②减少呼吸功；③减少液体渗入肺泡倾向，防止发生肺水肿［2］。本文中所应用的curosurf 是一种由猪肺提取的天然PS ，价格昂贵，疗效确切。临床疗效：给药后数分钟即可见PaO2上升，PaCO2下降，1~2h后临床症状改善，2~6h即可见胸片改善，48h 通气和换气功能明显改善，血气分析见酸中毒明显改善。
3.2 对于先兆早产者，产科肾上腺皮质激素（ACH ）的应用对促进胎肺成熟很重要，胎龄24~30周时，肾上腺皮质激素对促进肺成熟的作用最大，此时是产前预防的最佳阶段。
3.3 对于产前未用ACH 预防的早产儿
3.3.1 出生后胎龄在32~37周之间者，伴呼吸困难并有渐进性加重趋势者，X 线早期两侧肺野普遍性透亮度减低，内有均匀分布的细小颗粒和网状阴影，严重时见肺野呈毛玻璃样和支气管充气影，一经确诊，立即用药，治疗时间越晚或已有了明显的肺形态改变则疗效越差。由于PS 半衰期较长，10~90h，多数早产儿为单次给药，结合氧疗，效果均可。近来认为，新生儿呼吸窘迫综合征时，肺泡内存在由血浆渗出的PS 抑制物［3］。单次给药难以维持疗效时，需重复用药。重复用药指征：①单次用药后氧合无效，动脉肺泡氧分压比值（a/ADO2）
3.3.2 出生后胎龄小于32周者，尽早应用PS 预防和治疗NRDS ，不仅可以减少NRDS 的发病率，减轻呼吸衰竭及降低死亡率［4］，而且原发性呼吸暂停发生率较未应用组明显降低，经皮胆红素值较对照组也有降低趋势，治疗疗程平均缩短5d 左右。应用组52例早产儿中有2例死亡，1例死于颅内出血，1例死于肺发育不良。病理可见肺水肿，多处肺不张及少量扩张的肺泡壁附有一层嗜伊红的均匀无结构的肺透明膜。
3.3.3 应用PS 的同时还应给予综合治疗：①护理上注意保持中性温度，保持呼吸道通畅；②严格限制液体输入量，60ml/（kg·d ）；③维持酸碱和水电解质平衡，呼吸性酸中毒经人工通气可得到纠正，代谢性酸中毒根据血气BE 值予以碳酸氢钠纠正；④给氧和机械呼吸：轻症者面罩、鼻塞供氧，或持续呼吸道正压给氧（CPAP ），上述治疗无效或重症者应尽早使用呼吸机；⑤应用抗生素等。
3.4 PS 的应用范围：①新生儿呼吸窘迫综合征：早产儿、糖尿病孕母所生及剖宫术分娩患儿易发生；②重症肺炎（severe pneumonia）:肺炎时蛋白渗出物对PS 有抑制作用，缺氧及炎症可对肺II 型细胞造成损伤，从而影响PS 分泌；③急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）,ARDS 时，PS 分泌可以出现一系列异常改变，使PS 分泌量及活性降低；④胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome,MAS）:MAS多发于足月儿及过期产儿，一般不存在原发性PS 缺乏。以上4种疾病均可以应用PS 改善肺的氧合功能，后3种疾病在我科暂无应用病例。
3.5 另外，早产儿肺部发育成熟度与母亲孕期营养结构有密切关系。母孕期过多甜食、偏食、素食。脂类物质摄入过少，使肺部发育的原料缺乏，肺成熟度明显偏低，甚至在35~37周时仍需应用固尔苏。孕妇的蛋白质摄入量均可，但往往错误认为脂类物质摄入会引起皮下脂肪堆积，因此不敢摄入脂类物质，其实脂类物质进入体内后被分解代谢成为脑、肺等重要脏器的原料，极少堆积在皮下脂肪。相反，碳水化合物及蛋白质摄入过多会引起皮下脂肪堆积。因此，孕期一定要有适量的脂类物质摄入。
3.6 由于curosurf 价格昂贵，目前不能在临床上普遍应用。如用合成的PS 治疗，疗效出现较晚，症状约在12~18h才能改善，故合成的PS 只作为预防用，而不用于治疗。天然的PS 并不增加以后过敏性疾病的发生。
3.7 少数患儿对PS 预防和治疗效果较差，原因是多方面的：①极低出生体重儿的肺不但功能不成熟，结构也可能不成熟，有的伴发育不良；②严重窒息儿反应极差；③可能存在肺水肿（多由先天性肺炎、心肌炎和心力衰竭引起），水肿液中的大分子蛋白质严重抑制PS 生成；④其他原因。因此对疗效不佳的原因需加以分析，另作处理。
【参考文献】
［１］ 金汉珍，黄德珉，官希吉. 实用新生儿学［M ］．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：421．
［２］ Avery ME，Mead J．Surface properfies in relation to atelectesis and hyaline membrance disease［J ］．Am J Dischild,1959,97：517．
［３］ Masrtin L，Pulmonary ．Physiology in clinical practice［M ］．Mosby ：St louis，1987：95．
［４］ Yu VY，Feng Z，Tsang RC，et al．Text book of neonatal medicine (a Chinese perspective) ［M ］． Hong Kong University Press，1996：255～257．
52例早产儿猪肺表面活性物质应用体会
作者：李旭丹，郝彦勇，邹玉凤，王 帅 作者单位：1. 长春市妇产科医院，吉林 长春 130042；2. 吉林省肿瘤医院病理科, 吉林 长春13000
【关键词】 早产儿；肺表面活性物质
肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS ）是一种肺泡表面存在的，能调节表面张力的物质。胎儿在胎龄22～24周时，肺泡II 型细胞已能产生PS ，但量不多，随着胎龄的增长，PS 合成逐渐增加，因此，胎龄越小，肺中PS 的量越少，新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respirtory distress syndrome,NRDS)的发生率也就越高［1］。现将2004年1月～2005年12月在我院应用过PS 的52例早产儿临床分析如下：
1 资料与方法
1. 1 一般资料：2004年1月～2005年12月我院共分娩9 415例新生儿，其中早产儿641例，发生率为6.81%，胎龄最小的27周，体重最低的750g ，存活者中体重最低者为950g 。应用固尔苏组共５2例，多为小于32周的伴呼吸症状的早产儿，少数为32～37周的呼吸困难渐进性加重者；对照组：为排除混杂因素的影响，选择与应用组同胎龄、体重相接近的52例早产儿。
固尔苏的主要成分：猪肺磷脂，磷脂占干重的90%，大部分为磷脂酰胆碱（PC ）；具有表面活性的PC 为二棕榈酸磷脂酰胆碱，其余的磷脂还包括磷脂酰乙醇胺，磷脂酰丝氨酸，磷脂酰肌醇和鞘磷脂。此外，还有SP-B 和SP-C 两种表面活性物质（PS ）的异性蛋白质。
1.2 方法：在生后12h 内气管内滴入固尔苏（curosurf, 意大利凯西制药公司），剂量100～200mg/kg。具体用法：用手紧握药瓶加温至37℃，并轻轻上下活动药瓶，但不能出泡沫，用无菌注射器吸取药液，吸净呼吸道分泌物，通过气管插管送至气管分叉处，分别取左右侧卧位，每次将半份药滴注到左右支气管后，手工捏气囊通气约1～2min ，使药物均匀分布于肺内。
1.3 统计学分析χ2检验
2 结果
对照组的病死率明显高于应用组，χ2=7.21，P ＜0.01，差异有统计学意，应用固尔苏治疗明显有效。
组别治愈人数死亡人数 病死率（%）应用组50 20.04对照组411121.15
3 讨论
3.1 肺表面活性物质的主要作用：① 降低肺表面张力，保持肺泡稳定；②减少呼吸功；③减少液体渗入肺泡倾向，防止发生肺水肿［2］。本文中所应用的curosurf 是一种由猪肺提取的天然PS ，价格昂贵，疗效确切。临床疗效：给药后数分钟即可见PaO2上升，PaCO2下降，1~2h后临床症状改善，2~6h即可见胸片改善，48h 通气和换气功能明显改善，血气分析见酸中毒明显改善。
3.2 对于先兆早产者，产科肾上腺皮质激素（ACH ）的应用对促进胎肺成熟很重要，胎龄24~30周时，肾上腺皮质激素对促进肺成熟的作用最大，此时是产前预防的最佳阶段。
3.3 对于产前未用ACH 预防的早产儿
3.3.1 出生后胎龄在32~37周之间者，伴呼吸困难并有渐进性加重趋势者，X 线早期两侧肺野普遍性透亮度减低，内有均匀分布的细小颗粒和网状阴影，严重时见肺野呈毛玻璃样和支气管充气影，一经确诊，立即用药，治疗时间越晚或已有了明显的肺形态改变则疗效越差。由于PS 半衰期较长，10~90h，多数早产儿为单次给药，结合氧疗，效果均可。近来认为，新生儿呼吸窘迫综合征时，肺泡内存在由血浆渗出的PS 抑制物［3］。单次给药难以维持疗效时，需重复用药。重复用药指征：①单次用药后氧合无效，动脉肺泡氧分压比值（a/ADO2）
3.3.2 出生后胎龄小于32周者，尽早应用PS 预防和治疗NRDS ，不仅可以减少NRDS 的发病率，减轻呼吸衰竭及降低死亡率［4］，而且原发性呼吸暂停发生率较未应用组明显降低，经皮胆红素值较对照组也有降低趋势，治疗疗程平均缩短5d 左右。应用组52例早产儿中有2例死亡，1例死于颅内出血，1例死于肺发育不良。病理可见肺水肿，多处肺不张及少量扩张的肺泡壁附有一层嗜伊红的均匀无结构的肺透明膜。
3.3.3 应用PS 的同时还应给予综合治疗：①护理上注意保持中性温度，保持呼吸道通畅；②严格限制液体输入量，60ml/（kg·d ）；③维持酸碱和水电解质平衡，呼吸性酸中毒经人工通气可得到纠正，代谢性酸中毒根据血气BE 值予以碳酸氢钠纠正；④给氧和机械呼吸：轻症者面罩、鼻塞供氧，或持续呼吸道正压给氧（CPAP ），上述治疗无效或重症者应尽早使用呼吸机；⑤应用抗生素等。
3.4 PS 的应用范围：①新生儿呼吸窘迫综合征：早产儿、糖尿病孕母所生及剖宫术分娩患儿易发生；②重症肺炎（severe pneumonia）:肺炎时蛋白渗出物对PS 有抑制作用，缺氧及炎症可对肺II 型细胞造成损伤，从而影响PS 分泌；③急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）,ARDS 时，PS 分泌可以出现一系列异常改变，使PS 分泌量及活性降低；④胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome,MAS）:MAS多发于足月儿及过期产儿，一般不存在原发性PS 缺乏。以上4种疾病均可以应用PS 改善肺的氧合功能，后3种疾病在我科暂无应用病例。
3.5 另外，早产儿肺部发育成熟度与母亲孕期营养结构有密切关系。母孕期过多甜食、偏食、素食。脂类物质摄入过少，使肺部发育的原料缺乏，肺成熟度明显偏低，甚至在35~37周时仍需应用固尔苏。孕妇的蛋白质摄入量均可，但往往错误认为脂类物质摄入会引起皮下脂肪堆积，因此不敢摄入脂类物质，其实脂类物质进入体内后被分解代谢成为脑、肺等重要脏器的原料，极少堆积在皮下脂肪。相反，碳水化合物及蛋白质摄入过多会引起皮下脂肪堆积。因此，孕期一定要有适量的脂类物质摄入。
3.6 由于curosurf 价格昂贵，目前不能在临床上普遍应用。如用合成的PS 治疗，疗效出现较晚，症状约在12~18h才能改善，故合成的PS 只作为预防用，而不用于治疗。天然的PS 并不增加以后过敏性疾病的发生。
3.7 少数患儿对PS 预防和治疗效果较差，原因是多方面的：①极低出生体重儿的肺不但功能不成熟，结构也可能不成熟，有的伴发育不良；②严重窒息儿反应极差；③可能存在肺水肿（多由先天性肺炎、心肌炎和心力衰竭引起），水肿液中的大分子蛋白质严重抑制PS 生成；④其他原因。因此对疗效不佳的原因需加以分析，另作处理。
【参考文献】
［１］ 金汉珍，黄德珉，官希吉. 实用新生儿学［M ］．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：421．
［２］ Avery ME，Mead J．Surface properfies in relation to atelectesis and hyaline membrance disease［J ］．Am J Dischild,1959,97：517．
［３］ Masrtin L，Pulmonary ．Physiology in clinical practice［M ］．Mosby ：St louis，1987：95．
［４］ Yu VY，Feng Z，Tsang RC，et al．Text book of neonatal medicine (a Chinese perspective) ［M ］． Hong Kong University Press，1996：255～257．