安徽中医学院本科毕业论文（设计）宣城市某县医院门诊处方点评分析姓名：张霞
学号：10331078
专业：药学
指导老师：方浩
职称：主管药师
实习单位：安徽省郎溪县人民医院
安徽中医学院药学院
2011年6月
中文摘要
目的：提高处方质量，减少不合理处方，促进合理用药。
方法：以《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》为依据，对我院2011年1月—2012年2月份1400张处方进行统计分析并根据卫生部制定的处方评价表，计算我院门诊处方用药指标。
结果：发现问题处方819张，占抽查处方的58.5%。其中不规范处方536张，占抽查处方的38.3%。用药不适宜处方247张，占抽查处方的17.7%。超常处方36张，占抽查处方的2.5%。
结论：要定期开展处方分析，对提高医院药学人员审方能力，保证合理用药具有重要的意义，同时临床医师也应提高药学知识水平，以便能更好地防治疾病、提高药物疗效、减少药物的不良反应的发生。
关键词：门诊处方处方点评不合格处方合理用药抗生素
ABSTRACTObjective:Toimprovethequalityofprescription,toreducetheirrationalprescriptionandpromoterationaldruguse.
Methods:Theirrationalprescriptionforoutpatientsfrom2011Januaryto2012FebruarywasstudiedbasedontheLawofPrescriptionManagementandHospitalManagementPracticesaboutPrescriptionComments(Trialversion).Themedicationindexwascalculatedaccordingtotheprescriptionevaluationformdesignedbyministryofhealth..
Results:Foundtheproblem819prescriptions,58.5%ofsampleprescription.Whichdoesnotregulateprescription536,accountingfor38.3%ofprescriptionchecks.Useofinappropriateprescriptionsof247,accountingfor17.7%ofprescriptionchecks.Extraordinary36prescriptions,2.5%ofsampleprescription.
Conclusion:Shouldregularlycarryoutprescriptionanalysis,Toimprovehospitalpharmacypersonnelprescription-checkingability,hasthevitalsignificancetoensurerationaluseofdrugs,Atthesametime,theclinicianshouldalsoimprovethepharmaceuticalknowledgelevel,soastobetterpreventionandtreatmentofdisease,enhancedrugeffect,reducedrugadversereaction
Keywords:Outpatientprescription;prescriptionreview;Unqualifiedprescriptions;Rationaluseofdrugs;Antibiotics
宣城市某县医院门诊处方点评分析
前言：处方点评是发现不合理用药的重要手段之一，通过定期的处方点评可以掌握本院医师临床用药合理性的信息；建立不合理用药监测、干预、制约的机制；纠正不合理用药，提升医疗机构合理用药水平；节约医疗卫生资源；重点评价大处方、不合理使用药物（特别是抗生素的不合理使用）、药品通用名、处方药物品种数、规格和处方书写；逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”等。旨在重点控制抗菌药物及注射剂的使用量，控制大处方，,规范医疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全；处方服务质量评价，以现场访问、问卷调查等多种形式，评价医师、药师的服务态度及服务质量，构建和谐社会，以利于改善医患关系。现将我院处方点评情况分析如下：
1..资料与方法
1.1资料来源
随机抽取我院2011年1月—2012年2月份门诊处方1400张（不包含麻醉药品、精神药品处方），进行点评分析。
1.2点评方法
根据《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》、《药品说明书》《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》，检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识等，注重循证医药学证据，结合医院处方点评标准和细则，重点从处方书写形式审核内容、用药适宜性审核内容及超常处方三个方面逐一点评，其中任一项不规范即判定为不合格处方。填写医院《处方点评工作表》，用Excel2003软件进行数据分类汇总，根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合格处方进行分析。
2.处方点评统计结果
不合格处方名称处方数（张）占不合理处方比
例（%）
不规范处方536张65.5%
用药不适宜处方247张30.2%
超常处方36张4.3%
表3：不规范处方占处方比例
不规范处方名称处方数（张）占不合理处方比
例（%）
临床诊断不全145张17.7%
单张处方用药超58张7.1%
过5种
处方前记、后记内45张5.5%
容缺失，签字不规
范
未使用药品规范249张30.4%
名称开具处方
用法、用量含糊不39张4.8%
清
表4：用药不适宜处方占处方比例
用药不适宜处方处方数（张）占不合理处方比
名称例（%）
遴选药品不适宜35张4.3%
用法用量和给药37张4.5%
途径不适宜
重复给药48张5.9%
有配伍禁忌或不45张5.5%
良反应的
联合用药不适宜30张3.7%
的
选择溶媒不当的22张2.7%
用药指征不明确12张1.5%
选用药品与临床18张2.2%
诊断不符
表5：超常处方占处方比例
处方数（张）占不合理处方比占总处方比例（%）38.3%17.7%2.5%占总处方比例（%）10.4%4.1%3.2%17.8%2.8%占总处方比例（%）2.5%2.6%3.4%3.2%2.1%1.6%0.9%1.3%超常处方名称占总处方比例
无适应症用药
无正当理由超说
明使用药的
3.处方总体分析16张20张例（%）2.0%2.4%（%）1.1%1.4%
根据以上统计结果可以看出，我院门诊处方注射剂种主要为抗生素，占处方用药总数的42.14%，在处方中未使用药品通用名达到了44.2%，还有就是不合格处方占抽查总处方数的58.5%，其情况较为严重。从表2中可以看出不合格处方主要是不规范处方，比例占到了65.5%，在不规范处方中，主要表现在未使用药品规范名称开具处方，占不合理处方的30.4%；其次就是用药不适宜处方，占到了30.2%，主要为抗生素的不合理应用；超常处方占的比例最少，占到了4.3%。现针对以上结果对我院的不合理处方进行分析讨论：
3.1不规范处方处方中不规范处方主要表现在：处方前记、后记内容缺失，签字不规范；药师未对处方进行适应性审核；未使用药品规范名称开具处方；药品剂量、规格、数量、单位书写不规范或不清楚；用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；未按照抗菌药物临床使用应用管理规范开具抗菌药物的等。
3.1.1处方前记、正文、后记内容缺失，签字不规范在抽查的处方中发现处方前记填写不全比较多，主要包括年龄、门诊病历号、临床诊断、无就诊对象，不规范情况多为患者姓名不完整，年龄用“成”表示，地址不写或无详细地址临床诊断不规范，常用数字代替。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重,因此，医师需在此方面加强。在正文部分缺少药物的给药量和途径，如片剂、胶囊剂药品无“口服”或“PO”字样予以标示；眼药水只写明每日几次、点眼，无每次用药的滴数（无单次用量）在处方后记部分，有极少数医师签名与签名留样不一致，还有一些处方没有医师的签名。如果没有签名就不能处方的真实性和时效性，甚至可能发生不必要的医患纠纷。部分处方字迹潦草，难以辨认。出现这方面的主要原因是因为部分医师对这些项目的认识不够，以及疏忽大意引起的。
3.1.2未使用药品规范名称开具处方药品名称应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。
如无收载，可采用说明书通用名,在卫生部未正式公布“习惯用名目录”之前，各省、各医院均不得自行编制、使用“习惯名”。在处方点评中，发现未使用药品规范名称开具处方占不规范处方较多，虽然我院已经采用了电子处方，但仍有部分医师开手工处方，处方点评中发现的缺通用名现象全部出现在手工处方中，如：阿莫西林克拉维酸钾分散片开具成胜艾，复合乳酸菌胶囊开具成聚克，潘多立酮片开具成吗丁啉，酒石酸美托洛尔开具成倍他乐克，利巴韦林开具成病毒唑，甲硝唑开具成灭滴灵，西地碘含片开具成华素片，复方氯苯那敏开具成皮尔敏，丁酸氢化可的松乳膏开具成尤卓尔，苯溴马隆片开具成立加利仙西咪替丁开具成甲氰咪胍，盐酸小檗碱片开具成黄连素片，盐酸左西替利嗪片开具成迪皿等。还有医师用字母代替药品名称，如氯化钠溶液开具成NS，葡萄糖氯化钠溶液开具成GNS，葡萄糖水溶液开具成GS，地塞米松开具成DXM，维生素C写成VitC,整肠生开具成ZCS等。出现这些不规范处方的主要原因是因为每天就诊的病人比较多，大部分医生为了节省时间，就简化了药品的名称和其他部分，还有是由于医师多年的书写习惯造成的。
3.1.3药品剂型、剂量、规格、数量、单位书写不规范或不清楚部分医师由于疏忽大意或书写过快等原因，在书写处方时为将药品的剂量、规格、数量、单位书写清楚，例如，在抽查的处方中有如下几例处方：654-2（应书写为消旋山莨菪碱）10mg×10，未写明剂型是片剂或注射液，无单位；氟哌啶醇片写成氟哌啶醇，布洛芬胶囊写成布洛芬片，硝苯地平缓释片写成硝苯地平片等，此处方将药品剂型写错，这将会使药师发错药品，使药物在体内达不到平稳释药的目的，甚至还会引发药物毒性反应。又如处方：阿莫西林×一盒，一粒Bid，在此处方中，医师未写明药品的剂量、规格以及书写不规范，正确的应为：阿莫西林胶囊0.25g×12粒，0.25gBid；处方：头孢克肟分散片0.1×6s，应写为“0.1×6片”，单位不能用“﹟”或“s”代替。有些医师不熟悉不经常用的药品的剂量和规格，写的不准确，有的剂量过大，有的剂量过小，极易造成发药错误。如硫酸沙丁胺醇片2.4mg写成2.4g，剂量相差千倍，沙丁胺醇为选择性的β2受体激动剂，有较强的支气管扩张作用。如果给病人调剂错误，剂量过大可见心动过速和血压波动[1]，给患者的生命安全产生威胁。
3.1.4单张处方用药超过5种在处方点评中还发现部分处方中的开具的药品
品种数过多，按《处方管理办法》第六条第七项规定，“开具西药、中成药处方不得超过5种药品”。其目的是要求临床医师明确诊断，把我适应症、对症下药。处方点评制度规定，每种药品共不能超过5种药品，每种药品不仅指处方内的各种口服剂和注射剂以及外用药，也包括大输液。如0．9％氯化钠注射液和5％葡萄糖注射液应算作2种药品。而在抽查的处方中发现部分处方有超过5种的现象，出现这种现象的主要原因是因为部分医师对规范处方认知不足。
3.1.5临床诊断不全在不规范处方中，临床诊断不全的处方所占比例也较高。电子处方中多见临床诊断一项完全空白，甚至有男性患者诊断为盆腔炎、宫颈衣原体感染等情况；手写处方多见不规范简写或诊断一项字迹难以辨认，如腰椎间盘突出症简写为“腰突症”，支气管肺炎简写为“支肺炎”，糖尿病简写代码“DM”，甚至有些代码证药师不知其意，还有的字迹无法辨认，给药师审方带来很大的困难。临床诊断是处方的重要组成部分，如此不规范，药师对处方将无法正常进行适宜性审核。在抽查的处方中发现部分处方临床诊断不明确，如诊断为感染等。还有一定数量的处方临床诊断未填写。其主要原因是因为部分医师对这些项目的认识性不够。
3.2不合理用药处方分析在抽查的处方中，不合理用药处方主要表现在：适应症不准确的；用法用量不适宜的；有配伍禁忌或不良相互作用的；联合用药不适宜的；重复用药的；遴选的药品不适宜的。出现这种情况的原因主要是医师方面的原因，一些医师缺乏药物的药理知识，不了解药物的成分、含量、毒副作用，从而导致用药错误。部分医师责任心不强，开处方时，将药品、规格、剂量、用法写错。
3.2.1用药指征不明确如：诊断为腹泻、腹痛待查，血尿待查，发热待查等。
3.2.2药品选用不适当（1）儿童使用喹诺酮类药物：如15岁儿童使用诺氟沙星片。而动物实验显示了喹诺酮类药物对软骨有损害作用，对儿童应该慎用。（2)高起点使用抗菌药：如慢性咽炎，非极性感染所致，无发热、局部无明显红肿疼痛等症状，无需使用抗菌药治疗。（3）如某患者诊断为颈椎病，处方：碳酸钙咀嚼片、谷维素片、维生素B1片、复方氨基酸胶囊、硫糖铝片。根据《中国国家处方集》，颈椎病药物治疗可服用复方丹参片和硫酸软骨素等。
3.2.3选用药品与临床诊断不符正确清晰的书写诊断不仅有利于医师准确、合
理用药，而且便于药师正确的审查。在处方点评中发现一定数量的处方虽有诊断项但处方中无对应用药或选用药品与诊断不符，如：诊断为痛风，处方为头孢哌酮舒巴坦注射剂3.0g，奥硝唑0.5g，均静脉滴注，每天一次，中华医学会风湿病学会制定的《原发性痛风诊治指南》指出，治疗急性痛风性关节炎，秋水仙碱应及早使用，非甾体抗炎类药通常开始使用足量，症状缓解后减量。而患者不仅使用了三线抗菌药物，还加用了抗厌氧菌药物。又如：诊断为高血压，处方：多潘立酮10mg×30片，口服，每次10mg，3次/日；甲氧氯普胺5mg×10片，口服，每次10mg，3次/日。多潘立酮是胃动力药，甲氧氯普胺止呕，明显不具有降低血压的作用。还有，诊断为早孕，用药：阿莫西林克拉维酸钾分散片，一日三次，每次二片，早孕病人无需使用抗菌素。
3.2.4药品用法不适当或给药途径不适宜。如：牡蛎碳酸钙咀嚼片，处方用法：口服。咀嚼片具有崩解时间短、咀嚼后分散状态佳，咀嚼后溶出速度，吸收快，生物利用度高等优点。口服后达不到上述目的，影响效果；又如：患者，女，55岁，临床诊断：阴道炎。处方：奥硝唑氯化钠注射液100ml:0.5g，2次/日，静脉滴注；葡萄糖氯化钠注射液250ml+注射用头孢曲松钠2g，1次/日，静脉滴注；甲硝唑片0.4g，1次/日，外用。将普通片剂作阴道栓使用，药物崩解所需的条件不足，药物释放出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效药物浓度，且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤粘膜，增加刺激性。建议选用相应栓剂更为理想。又如腹泻患者使用庆大霉素注射液用于口服，可选用庆大霉素片剂给予口服。另外电子处方出现麦白霉素颗粒局部外用、头孢克肟片滴鼻、头孢米诺钠针用于口服等错误给药途径，提示医师在录入过程中应注意给药途径的意义
3.2.5药品用法不明确或特殊用法未注明有一定数量处方用法不明确，口服药品用法后标注“必要时”，容易误导患者。还有少数的处方用法表明“遵医嘱”，如处方：喹硫平片，用法为“遵医嘱”。特殊用法为注明：罗红霉素，正确用法：空腹口服，因进食可使生物利用度下降为50%。而医生在处方中都未注明。
3．2．6药品单次剂量或给药间隔不合理从抽查的处方中发现，临床医师往往偏重药物选择，而忽视每日必须使用次数和间隔时间，给药方案应根据药物杀菌特点、T1/2以及抗生素药效等因素。如静脉滴注β-内酰胺类抗生素，经常医师写成一日一次，这很不妥当。β-内酰胺类抗生素属于时间依赖性抗生素，其半
衰期短，小于2.5小时，但也有例外，如头孢曲松钠。所以应为6-8小时一次，是药物增加与细菌解除时间，充分发挥杀菌效力。还有部分处方中使用单次剂量过大或不足，在抽查的处方中以阿奇霉素、罗红霉素的使用问题突出。典型问题处方：阿奇霉素。用法：250mgtid或bid。正确用法应为:首次2片，以后一日1片。
3.2.7重复给药（1）心血管类中成药联用：通心络胶囊、复方丹参都为活血化瘀药。两者药性相近，联用会加重患者的经济负担或浪费医疗资源。（2）药理作用相同的药物联用：非诺地平缓释片+苯磺酸氨氯地平，两者皆为钙离子拮抗药，同服后会显著出现心悸、头晕、血压过低等不良反应，故不宜联用。加替沙星片与头孢克洛片联用，头孢克洛片为第一代头孢菌素类，对G+菌作用较强，对G-菌作用较弱，而加替沙星片对G+,G-菌均作用较强，加替沙星的抗菌谱已覆盖了头孢克洛的抗菌谱，二者合用无取长补短之优势，只会加重不良反应的发生和患者的经济负担。又如阿莫西林克拉维酸钾注射剂联用头孢克洛胶囊，两者同属p一内酰胺类抗生素，均通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，由于其作用部位相同，因此合用不但无协同作用，还会加快细菌耐药性的产生。（3）复方制剂合用：VC银翘片+酚麻美敏片+对乙酰氨基酚，前两者均为复方制剂，都含有乙酰氨基酚，乙酰氨基酚过量易造成肝脏损害，甚至引起肝昏迷，不宜联用。杀菌剂与抑菌剂联用，如头孢丙烯+罗红霉素联用，前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期杀菌剂，两者联用可降低前者疗效，应避免合用。
3.2.8联合用药指征不明确我院将没有联合用药指征和没有明显协同作用的药物联用定为联合用药不适宜。抗菌药联合用药的目的是使利用药物间的协同作用而减少用药剂量和提高治疗效果，从而减少或降低药物毒性及不良反应，延迟和减少细菌耐药性的产生。存在的问题为单种抗菌药可以治疗的，却使用2-3种药物。例如：急性中耳炎，处方：阿奇霉素+头孢克洛干糖浆。阿奇霉素可以治疗敏感细菌所致的急性中耳炎，两者联用作用强度并未超过阿奇霉素的单用效果。合理的联合用药首先考虑的是该疾病有无联合用药指征，其次是联用药物是否可达到协同或累加作用。
3.2.9使用溶媒不当点评中发现注射剂包括抗菌药物和一些中药注射液的溶
媒选择不够准确。临床常将抗菌药以静脉滴注的方法达到起效快的效果，而溶媒就是起到桥梁的作用。如何正确选择溶媒，主要取决于药物本身理化性质，以及患者病情情况，如糖尿病患者不能用葡萄糖水溶液，心脏病伴水肿病人不能用生理盐水溶媒。在处方点评中发现青霉素大部分以5%葡萄糖水位溶媒，如5％葡萄糖注射液+青霉素480万u静脉滴注。青霉素最适宜的pH为6．8，而葡萄糖注射液的pH范围是3．7—4．5，以葡萄糖注射液为溶剂可使青霉索的含量下降，并且使输液反应发生率增加，故以pH为4．5—7．O的0．9％氯化钠注射液为溶剂较适宜。又如处方o．9％氯化钠注射液250mL+培氟沙星O．4g静脉滴注，1日1次。培氟沙星应加入5％葡萄糖注射液250mL静脉滴注，不可加入含有氯离子的溶液中，以免产生同离子效应而沉淀。部分处方中出现红霉素加入5%葡萄糖水中滴注，这也是不合理的。红霉素在酸性输液中破坏降效，一般不应与低pH的葡萄糖输液配伍。在5%-10%葡萄糖输液500ml中，添加维生素C注射液1g或5%碳酸氢钠注射液0.5ml使pH升到6左右，再加红霉素乳糖盐，则有助稳定。因此在溶媒的选择上应谨慎，医师应根据病人的原发病及其并发症而定，.如果病人有高血压、冠心病及心功能不全，应减少0.9%盐水的摄入，以减轻心脏负担；如果病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用0.9%盐水，但用0.9%糖水时可按比例加胰岛素中和0.9%糖水；如病人肾功能不全，要减少钠水的摄入，减轻钠水储溜。还得根据病人的化验结果，如电解质结果，有低钠血症，则给予盐水，反之用糖；根据心肌酶等评测心功能，据此来决定盐糖的选择。抗生素的溶媒的选择主要还是从稳定性方面考虑。
3.2.10有配伍禁忌或不良相互作用的：所谓的配伍禁忌是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时,使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。在抽查的处方中出现联用降低疗效，抗菌药物与活菌制剂联用（头孢克肟分散片+四联活菌片）、维生素C针和胰岛素针加入同一组输液等情况；溶剂不合适，5%葡萄糖注射液+青霉素针或阿莫西林舒巴坦针配伍静脉滴注。这些情况可能与医生习惯用药有关。又如；联用增加毒性，诊断为外伤的患者给予克林霉素针+依替米星针静脉滴注，说明书明确指出依替米星为氨基糖苷类抗生素，克林霉素可增强该类
药物的神经肌肉阻断作用，应避免联合应用；中药注射剂或生物制剂与其他药物联用，未按规定单独使用，热毒宁注射液+地塞米松注射液静脉滴注、复方骨肽注射液+氯化钾注射液联用等。还有部分处方中出现30%脂肪乳注射液100ml+多种微量元素注射液混合静滴，每日一次。多种微量元素是含有电解质和微量元素的淡黄色无菌浓缩液，含有氯化钙、氯化铁、氯化锰、氟化钠、氯化镁、氯化锌、氯化铜等，脂肪乳滴注时最好事单独滴注，不可将电解质溶液直接加入，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液
3.3超常处方在抽查的1400张处方中，超常处方占不合格处方的4.58%，比例是最低的。超常处方主要表现在无适应症用药和无正当理由超说明书用药的。
3.3.1超说明书用药
超说明书用药主要表现在药物静脉滴注时未按规定配制溶媒。例如，某患者临床诊断为冠心病，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+舒血宁20ml,静脉滴注，一天一次。舒血宁注射液为银杏叶经提取制成的灭菌水溶液，属于中药注射液，其物理变化主要是由酸碱度的改变所致。当变化后的pH值超出一定范围，有效成分就会变质或溶解度降低而沉淀，甚至产生不良反应。在静脉滴注稀释时需按说明书“每日20ml，用5%葡萄糖注射液稀释250ml或500ml后使用”进行配制。又如：某患者诊断为胃溃疡，处方：0.9%氯化钠注射液500ml+奥美拉唑40mg，静脉滴注，一天一次。奥美拉唑（冻干粉）说明书中配制要求是“溶于100ml0.9%氯化钠注射液或100ml5%葡萄糖注射液中”，由于奥美拉唑偏碱性，最好用生理盐水稀释，而选用5%葡萄糖注射液50ml或500ml，溶液则易变色或产生沉淀。
3.3.2无适应症用药
在超常处方中，部分处方属于无适应症用药，如：某患者临床诊断为头痛待诊，处方：：0.9%氯化钠注射液250ml+盐酸克林霉素磷酸酯0.9，静脉滴注，一天一次；0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠3g，静脉滴注，一天一次。此处方用药目的不明确，缺乏循证医学证据，且无临床二联应用抗菌药物指征，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。又如慢性胃炎口服富马酸比索洛尔片；失眠开具麻仁丸；尿毒症使用雷贝拉唑钠肠溶片等，适应症与药品完全对不上号，这往往是医生在未诊断疾病的情况下应病人要求为其开具备用药品，随意输入适应症的结果。
4.结论
处方是医生为预防和治疗疾病而给患者开写的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据以及是患者进行药物治疗和药品流向的原始记录，也是医疗活动中具有法律效力重要的医疗文书，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全。而处方点评是发现不合理用药的重要手段之一。【1】
处方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过定期进行处方点评，剖析临床用药存在的问题，及时发现，合理干预，将有利于提高临床医生合理用药水平。《处方管理办法》（2007）明确提出医疗机构应当建立处方点评制度，开展处方点评工作。2010年2月10日卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知【2】，对医疗机构处方点评形式、内容、标准作了详尽的规定。通过本次处方点评发现，我院处方合格率为41.5%，不合格处方占到一半以上，说明我院在处方上还存在很严重的问题，在抽查的1400张处方中，处方书写形式不合理占不合理处方绝大部分，达91.3%。其次就是不合理用药处方。在2011年1月到2012年2月处方点评过程中，可以发现处方合格率有明显的提升。点评发现，滥用抗菌药物现象普遍，我院抗菌药物使用比例为42.14%，达到我国卫生部要求抗菌药物的使用率小于50%的要求，但离世界卫生组织30%使用率还有很大差距[12]，有待进一步控制。因此，应切实加强医师对《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的培训，提高临床合理用药水平。
本次处方点评调查结果显示我院目前处方的规范性和用药的适宜性仍存在着一些缺陷和不足，其原因可归结为以下几点：（1）医生对处方的重要性认识不足，存在“重治疗行为，轻处方书写”的误区，开具处方时缺乏谨慎负责的态度；部分医生缺乏对药品组成成分、适应症、用法用量、药代动力学、药物相互作用、配伍禁忌、不良反应等的全面了解，盲目经验用药。（2）药师对不合理处方的把关力度不够。随着新医疗改革后我院门诊量的不断增长，使窗口发药量也随之增加，为减少患者等候时间，药师加快了审核、校对的速度，而忽视了对患者的用药交代；当遇到不合理处方需退回医生修改时造成病人往返，使满意度下降，基于以上原因药师发药时往往以不发错药和正确交代用法用量为主，而无暇顾及用药合理性的审核及与医生的沟通。（3）监督和制约机制不
全，缺乏对不合理用药现象的干预。药房应落实错误处方登记制度使其成为一纸空文，对医师开写的错误处方登记在册，并定期上报相关职能科室，责令更正；按处方点评制度每月抽查处方进行点评，督促临床医师合理用药；充分利用我院已有的《药讯》期刊，向医生宣传药品知识，促进双向沟通，共同提高处方质量。
总之，处方质量直接关系到患者的疾病治疗效果与用药安全。处方的不规范书写，可能导致处方调剂错误，妨碍药师对处方用药的合理性做出正确判断；处方用药的不适宜使不良反应增加，不仅影响临床效果，甚至会导致医疗事故的发生。通过对处方的分析，了解临床用药的现状和存在的问题处方，有针对性地杜绝不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，以及纠正不合理用药现象。医院应高度重视处方质量，将处方质控作为提高医疗质量的一个环节，纳入到医疗质量管理的日常工作中来。
参考文献
[1]何梦乔，沈炜明.浅谈静脉药物配置中心的发展中国临床药学杂志.2004,1
（2）：110-111
[2]唐蕾，郭锡华，陈均茂.我院静脉药物配置中心实践静脉用药集中混合调配的探索[J].中国药物与临床，2007,7（5）：397
[3]王光明，王至高.门诊不合理用药处方分析与对策[J].中国药房，2008,19（5）：339-340
[4]谢本树.我院2004年5月-2006年5月门诊处方用药分析[J].江西医药，2007,42
（3）：252-254
[5]柯炳峰，张旋华，徐俊鸿.门诊不合理用药处方分析[J].中国临床医生杂志，2007,35（5）：65-66
[6]李洋，颜红.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005,12（1）：79-81
[7]叶爱琴，王建平.中国注射剂的不良反应与上市后再评价[J].医药导报，2006，25（12）：1338-1340
[8]张蔚，薛苏冬，钱晓萍.门诊处方用药适宜性审核分析[J].抗感染药学，2009,6
（1）：45-47
[9]林郁，黄富宏，李明珍，等.某院儿科门急诊抗菌药物使用调查分析[J].中国药业，2009,18（8）：44-46
[10]宋儒亮.药品说明书：安全用药的完善与思考[J].中国处方，2009,84（3）：48-49
[11]卢家风．加强处方点评制度，促进临床合理用药叨．吉林医学，2009，30(13)：1373．
[12]杨辉，马海燕，杨玉．我院门诊部处方点评工作开展模式田．白求恩军医学院学报，2009，7(3)：178．
[13]刘晓炎，施安国.我院2005年度门急诊不合理用药处方浅析[J].中国药房，2008,16（3）：209-210.
[14]张辉，刘伟.文献计量分析1998-2002年我国抗生素研究状况[J].中国抗生素杂志，2008,30（4）：254-256.
[15]钟洪兰，郭粤霞，黄华英，谢东旭．点评问题处方促进合理用药[J]．现代医院，2007，7(2)：121-122．
[16]朱家勤，江警予，毛德莉．门诊处方点评及用药分析[J]．中国医院药学杂志，2008，28(14)：1221—1222．
[17]张青，张英，于静．处方分析点评[J]．海峡药学，2008，20(7)：153-154．
[18]杨秀丽，周丽．我院门诊处方抽查结果分析[J]．西北药学杂志，2010，25(3)223--224．
[19]宫淑艳，谭洪泉，石春生．我院门诊处方抗茵药物指标调查及合理用药分析
[J].中国医院用药评价与分析．2009．9(5)：280～281．
安徽中医学院本科毕业论文（设计）宣城市某县医院门诊处方点评分析姓名：张霞
学号：10331078
专业：药学
指导老师：方浩
职称：主管药师
实习单位：安徽省郎溪县人民医院
安徽中医学院药学院
2011年6月
中文摘要
目的：提高处方质量，减少不合理处方，促进合理用药。
方法：以《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》为依据，对我院2011年1月—2012年2月份1400张处方进行统计分析并根据卫生部制定的处方评价表，计算我院门诊处方用药指标。
结果：发现问题处方819张，占抽查处方的58.5%。其中不规范处方536张，占抽查处方的38.3%。用药不适宜处方247张，占抽查处方的17.7%。超常处方36张，占抽查处方的2.5%。
结论：要定期开展处方分析，对提高医院药学人员审方能力，保证合理用药具有重要的意义，同时临床医师也应提高药学知识水平，以便能更好地防治疾病、提高药物疗效、减少药物的不良反应的发生。
关键词：门诊处方处方点评不合格处方合理用药抗生素
ABSTRACTObjective:Toimprovethequalityofprescription,toreducetheirrationalprescriptionandpromoterationaldruguse.
Methods:Theirrationalprescriptionforoutpatientsfrom2011Januaryto2012FebruarywasstudiedbasedontheLawofPrescriptionManagementandHospitalManagementPracticesaboutPrescriptionComments(Trialversion).Themedicationindexwascalculatedaccordingtotheprescriptionevaluationformdesignedbyministryofhealth..
Results:Foundtheproblem819prescriptions,58.5%ofsampleprescription.Whichdoesnotregulateprescription536,accountingfor38.3%ofprescriptionchecks.Useofinappropriateprescriptionsof247,accountingfor17.7%ofprescriptionchecks.Extraordinary36prescriptions,2.5%ofsampleprescription.
Conclusion:Shouldregularlycarryoutprescriptionanalysis,Toimprovehospitalpharmacypersonnelprescription-checkingability,hasthevitalsignificancetoensurerationaluseofdrugs,Atthesametime,theclinicianshouldalsoimprovethepharmaceuticalknowledgelevel,soastobetterpreventionandtreatmentofdisease,enhancedrugeffect,reducedrugadversereaction
Keywords:Outpatientprescription;prescriptionreview;Unqualifiedprescriptions;Rationaluseofdrugs;Antibiotics
宣城市某县医院门诊处方点评分析
前言：处方点评是发现不合理用药的重要手段之一，通过定期的处方点评可以掌握本院医师临床用药合理性的信息；建立不合理用药监测、干预、制约的机制；纠正不合理用药，提升医疗机构合理用药水平；节约医疗卫生资源；重点评价大处方、不合理使用药物（特别是抗生素的不合理使用）、药品通用名、处方药物品种数、规格和处方书写；逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”等。旨在重点控制抗菌药物及注射剂的使用量，控制大处方，,规范医疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全；处方服务质量评价，以现场访问、问卷调查等多种形式，评价医师、药师的服务态度及服务质量，构建和谐社会，以利于改善医患关系。现将我院处方点评情况分析如下：
1..资料与方法
1.1资料来源
随机抽取我院2011年1月—2012年2月份门诊处方1400张（不包含麻醉药品、精神药品处方），进行点评分析。
1.2点评方法
根据《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》、《药品说明书》《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》，检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识等，注重循证医药学证据，结合医院处方点评标准和细则，重点从处方书写形式审核内容、用药适宜性审核内容及超常处方三个方面逐一点评，其中任一项不规范即判定为不合格处方。填写医院《处方点评工作表》，用Excel2003软件进行数据分类汇总，根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合格处方进行分析。
2.处方点评统计结果
不合格处方名称处方数（张）占不合理处方比
例（%）
不规范处方536张65.5%
用药不适宜处方247张30.2%
超常处方36张4.3%
表3：不规范处方占处方比例
不规范处方名称处方数（张）占不合理处方比
例（%）
临床诊断不全145张17.7%
单张处方用药超58张7.1%
过5种
处方前记、后记内45张5.5%
容缺失，签字不规
范
未使用药品规范249张30.4%
名称开具处方
用法、用量含糊不39张4.8%
清
表4：用药不适宜处方占处方比例
用药不适宜处方处方数（张）占不合理处方比
名称例（%）
遴选药品不适宜35张4.3%
用法用量和给药37张4.5%
途径不适宜
重复给药48张5.9%
有配伍禁忌或不45张5.5%
良反应的
联合用药不适宜30张3.7%
的
选择溶媒不当的22张2.7%
用药指征不明确12张1.5%
选用药品与临床18张2.2%
诊断不符
表5：超常处方占处方比例
处方数（张）占不合理处方比占总处方比例（%）38.3%17.7%2.5%占总处方比例（%）10.4%4.1%3.2%17.8%2.8%占总处方比例（%）2.5%2.6%3.4%3.2%2.1%1.6%0.9%1.3%超常处方名称占总处方比例
无适应症用药
无正当理由超说
明使用药的
3.处方总体分析16张20张例（%）2.0%2.4%（%）1.1%1.4%
根据以上统计结果可以看出，我院门诊处方注射剂种主要为抗生素，占处方用药总数的42.14%，在处方中未使用药品通用名达到了44.2%，还有就是不合格处方占抽查总处方数的58.5%，其情况较为严重。从表2中可以看出不合格处方主要是不规范处方，比例占到了65.5%，在不规范处方中，主要表现在未使用药品规范名称开具处方，占不合理处方的30.4%；其次就是用药不适宜处方，占到了30.2%，主要为抗生素的不合理应用；超常处方占的比例最少，占到了4.3%。现针对以上结果对我院的不合理处方进行分析讨论：
3.1不规范处方处方中不规范处方主要表现在：处方前记、后记内容缺失，签字不规范；药师未对处方进行适应性审核；未使用药品规范名称开具处方；药品剂量、规格、数量、单位书写不规范或不清楚；用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；未按照抗菌药物临床使用应用管理规范开具抗菌药物的等。
3.1.1处方前记、正文、后记内容缺失，签字不规范在抽查的处方中发现处方前记填写不全比较多，主要包括年龄、门诊病历号、临床诊断、无就诊对象，不规范情况多为患者姓名不完整，年龄用“成”表示，地址不写或无详细地址临床诊断不规范，常用数字代替。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重,因此，医师需在此方面加强。在正文部分缺少药物的给药量和途径，如片剂、胶囊剂药品无“口服”或“PO”字样予以标示；眼药水只写明每日几次、点眼，无每次用药的滴数（无单次用量）在处方后记部分，有极少数医师签名与签名留样不一致，还有一些处方没有医师的签名。如果没有签名就不能处方的真实性和时效性，甚至可能发生不必要的医患纠纷。部分处方字迹潦草，难以辨认。出现这方面的主要原因是因为部分医师对这些项目的认识不够，以及疏忽大意引起的。
3.1.2未使用药品规范名称开具处方药品名称应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。
如无收载，可采用说明书通用名,在卫生部未正式公布“习惯用名目录”之前，各省、各医院均不得自行编制、使用“习惯名”。在处方点评中，发现未使用药品规范名称开具处方占不规范处方较多，虽然我院已经采用了电子处方，但仍有部分医师开手工处方，处方点评中发现的缺通用名现象全部出现在手工处方中，如：阿莫西林克拉维酸钾分散片开具成胜艾，复合乳酸菌胶囊开具成聚克，潘多立酮片开具成吗丁啉，酒石酸美托洛尔开具成倍他乐克，利巴韦林开具成病毒唑，甲硝唑开具成灭滴灵，西地碘含片开具成华素片，复方氯苯那敏开具成皮尔敏，丁酸氢化可的松乳膏开具成尤卓尔，苯溴马隆片开具成立加利仙西咪替丁开具成甲氰咪胍，盐酸小檗碱片开具成黄连素片，盐酸左西替利嗪片开具成迪皿等。还有医师用字母代替药品名称，如氯化钠溶液开具成NS，葡萄糖氯化钠溶液开具成GNS，葡萄糖水溶液开具成GS，地塞米松开具成DXM，维生素C写成VitC,整肠生开具成ZCS等。出现这些不规范处方的主要原因是因为每天就诊的病人比较多，大部分医生为了节省时间，就简化了药品的名称和其他部分，还有是由于医师多年的书写习惯造成的。
3.1.3药品剂型、剂量、规格、数量、单位书写不规范或不清楚部分医师由于疏忽大意或书写过快等原因，在书写处方时为将药品的剂量、规格、数量、单位书写清楚，例如，在抽查的处方中有如下几例处方：654-2（应书写为消旋山莨菪碱）10mg×10，未写明剂型是片剂或注射液，无单位；氟哌啶醇片写成氟哌啶醇，布洛芬胶囊写成布洛芬片，硝苯地平缓释片写成硝苯地平片等，此处方将药品剂型写错，这将会使药师发错药品，使药物在体内达不到平稳释药的目的，甚至还会引发药物毒性反应。又如处方：阿莫西林×一盒，一粒Bid，在此处方中，医师未写明药品的剂量、规格以及书写不规范，正确的应为：阿莫西林胶囊0.25g×12粒，0.25gBid；处方：头孢克肟分散片0.1×6s，应写为“0.1×6片”，单位不能用“﹟”或“s”代替。有些医师不熟悉不经常用的药品的剂量和规格，写的不准确，有的剂量过大，有的剂量过小，极易造成发药错误。如硫酸沙丁胺醇片2.4mg写成2.4g，剂量相差千倍，沙丁胺醇为选择性的β2受体激动剂，有较强的支气管扩张作用。如果给病人调剂错误，剂量过大可见心动过速和血压波动[1]，给患者的生命安全产生威胁。
3.1.4单张处方用药超过5种在处方点评中还发现部分处方中的开具的药品
品种数过多，按《处方管理办法》第六条第七项规定，“开具西药、中成药处方不得超过5种药品”。其目的是要求临床医师明确诊断，把我适应症、对症下药。处方点评制度规定，每种药品共不能超过5种药品，每种药品不仅指处方内的各种口服剂和注射剂以及外用药，也包括大输液。如0．9％氯化钠注射液和5％葡萄糖注射液应算作2种药品。而在抽查的处方中发现部分处方有超过5种的现象，出现这种现象的主要原因是因为部分医师对规范处方认知不足。
3.1.5临床诊断不全在不规范处方中，临床诊断不全的处方所占比例也较高。电子处方中多见临床诊断一项完全空白，甚至有男性患者诊断为盆腔炎、宫颈衣原体感染等情况；手写处方多见不规范简写或诊断一项字迹难以辨认，如腰椎间盘突出症简写为“腰突症”，支气管肺炎简写为“支肺炎”，糖尿病简写代码“DM”，甚至有些代码证药师不知其意，还有的字迹无法辨认，给药师审方带来很大的困难。临床诊断是处方的重要组成部分，如此不规范，药师对处方将无法正常进行适宜性审核。在抽查的处方中发现部分处方临床诊断不明确，如诊断为感染等。还有一定数量的处方临床诊断未填写。其主要原因是因为部分医师对这些项目的认识性不够。
3.2不合理用药处方分析在抽查的处方中，不合理用药处方主要表现在：适应症不准确的；用法用量不适宜的；有配伍禁忌或不良相互作用的；联合用药不适宜的；重复用药的；遴选的药品不适宜的。出现这种情况的原因主要是医师方面的原因，一些医师缺乏药物的药理知识，不了解药物的成分、含量、毒副作用，从而导致用药错误。部分医师责任心不强，开处方时，将药品、规格、剂量、用法写错。
3.2.1用药指征不明确如：诊断为腹泻、腹痛待查，血尿待查，发热待查等。
3.2.2药品选用不适当（1）儿童使用喹诺酮类药物：如15岁儿童使用诺氟沙星片。而动物实验显示了喹诺酮类药物对软骨有损害作用，对儿童应该慎用。（2)高起点使用抗菌药：如慢性咽炎，非极性感染所致，无发热、局部无明显红肿疼痛等症状，无需使用抗菌药治疗。（3）如某患者诊断为颈椎病，处方：碳酸钙咀嚼片、谷维素片、维生素B1片、复方氨基酸胶囊、硫糖铝片。根据《中国国家处方集》，颈椎病药物治疗可服用复方丹参片和硫酸软骨素等。
3.2.3选用药品与临床诊断不符正确清晰的书写诊断不仅有利于医师准确、合
理用药，而且便于药师正确的审查。在处方点评中发现一定数量的处方虽有诊断项但处方中无对应用药或选用药品与诊断不符，如：诊断为痛风，处方为头孢哌酮舒巴坦注射剂3.0g，奥硝唑0.5g，均静脉滴注，每天一次，中华医学会风湿病学会制定的《原发性痛风诊治指南》指出，治疗急性痛风性关节炎，秋水仙碱应及早使用，非甾体抗炎类药通常开始使用足量，症状缓解后减量。而患者不仅使用了三线抗菌药物，还加用了抗厌氧菌药物。又如：诊断为高血压，处方：多潘立酮10mg×30片，口服，每次10mg，3次/日；甲氧氯普胺5mg×10片，口服，每次10mg，3次/日。多潘立酮是胃动力药，甲氧氯普胺止呕，明显不具有降低血压的作用。还有，诊断为早孕，用药：阿莫西林克拉维酸钾分散片，一日三次，每次二片，早孕病人无需使用抗菌素。
3.2.4药品用法不适当或给药途径不适宜。如：牡蛎碳酸钙咀嚼片，处方用法：口服。咀嚼片具有崩解时间短、咀嚼后分散状态佳，咀嚼后溶出速度，吸收快，生物利用度高等优点。口服后达不到上述目的，影响效果；又如：患者，女，55岁，临床诊断：阴道炎。处方：奥硝唑氯化钠注射液100ml:0.5g，2次/日，静脉滴注；葡萄糖氯化钠注射液250ml+注射用头孢曲松钠2g，1次/日，静脉滴注；甲硝唑片0.4g，1次/日，外用。将普通片剂作阴道栓使用，药物崩解所需的条件不足，药物释放出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效药物浓度，且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤粘膜，增加刺激性。建议选用相应栓剂更为理想。又如腹泻患者使用庆大霉素注射液用于口服，可选用庆大霉素片剂给予口服。另外电子处方出现麦白霉素颗粒局部外用、头孢克肟片滴鼻、头孢米诺钠针用于口服等错误给药途径，提示医师在录入过程中应注意给药途径的意义
3.2.5药品用法不明确或特殊用法未注明有一定数量处方用法不明确，口服药品用法后标注“必要时”，容易误导患者。还有少数的处方用法表明“遵医嘱”，如处方：喹硫平片，用法为“遵医嘱”。特殊用法为注明：罗红霉素，正确用法：空腹口服，因进食可使生物利用度下降为50%。而医生在处方中都未注明。
3．2．6药品单次剂量或给药间隔不合理从抽查的处方中发现，临床医师往往偏重药物选择，而忽视每日必须使用次数和间隔时间，给药方案应根据药物杀菌特点、T1/2以及抗生素药效等因素。如静脉滴注β-内酰胺类抗生素，经常医师写成一日一次，这很不妥当。β-内酰胺类抗生素属于时间依赖性抗生素，其半
衰期短，小于2.5小时，但也有例外，如头孢曲松钠。所以应为6-8小时一次，是药物增加与细菌解除时间，充分发挥杀菌效力。还有部分处方中使用单次剂量过大或不足，在抽查的处方中以阿奇霉素、罗红霉素的使用问题突出。典型问题处方：阿奇霉素。用法：250mgtid或bid。正确用法应为:首次2片，以后一日1片。
3.2.7重复给药（1）心血管类中成药联用：通心络胶囊、复方丹参都为活血化瘀药。两者药性相近，联用会加重患者的经济负担或浪费医疗资源。（2）药理作用相同的药物联用：非诺地平缓释片+苯磺酸氨氯地平，两者皆为钙离子拮抗药，同服后会显著出现心悸、头晕、血压过低等不良反应，故不宜联用。加替沙星片与头孢克洛片联用，头孢克洛片为第一代头孢菌素类，对G+菌作用较强，对G-菌作用较弱，而加替沙星片对G+,G-菌均作用较强，加替沙星的抗菌谱已覆盖了头孢克洛的抗菌谱，二者合用无取长补短之优势，只会加重不良反应的发生和患者的经济负担。又如阿莫西林克拉维酸钾注射剂联用头孢克洛胶囊，两者同属p一内酰胺类抗生素，均通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，由于其作用部位相同，因此合用不但无协同作用，还会加快细菌耐药性的产生。（3）复方制剂合用：VC银翘片+酚麻美敏片+对乙酰氨基酚，前两者均为复方制剂，都含有乙酰氨基酚，乙酰氨基酚过量易造成肝脏损害，甚至引起肝昏迷，不宜联用。杀菌剂与抑菌剂联用，如头孢丙烯+罗红霉素联用，前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期杀菌剂，两者联用可降低前者疗效，应避免合用。
3.2.8联合用药指征不明确我院将没有联合用药指征和没有明显协同作用的药物联用定为联合用药不适宜。抗菌药联合用药的目的是使利用药物间的协同作用而减少用药剂量和提高治疗效果，从而减少或降低药物毒性及不良反应，延迟和减少细菌耐药性的产生。存在的问题为单种抗菌药可以治疗的，却使用2-3种药物。例如：急性中耳炎，处方：阿奇霉素+头孢克洛干糖浆。阿奇霉素可以治疗敏感细菌所致的急性中耳炎，两者联用作用强度并未超过阿奇霉素的单用效果。合理的联合用药首先考虑的是该疾病有无联合用药指征，其次是联用药物是否可达到协同或累加作用。
3.2.9使用溶媒不当点评中发现注射剂包括抗菌药物和一些中药注射液的溶
媒选择不够准确。临床常将抗菌药以静脉滴注的方法达到起效快的效果，而溶媒就是起到桥梁的作用。如何正确选择溶媒，主要取决于药物本身理化性质，以及患者病情情况，如糖尿病患者不能用葡萄糖水溶液，心脏病伴水肿病人不能用生理盐水溶媒。在处方点评中发现青霉素大部分以5%葡萄糖水位溶媒，如5％葡萄糖注射液+青霉素480万u静脉滴注。青霉素最适宜的pH为6．8，而葡萄糖注射液的pH范围是3．7—4．5，以葡萄糖注射液为溶剂可使青霉索的含量下降，并且使输液反应发生率增加，故以pH为4．5—7．O的0．9％氯化钠注射液为溶剂较适宜。又如处方o．9％氯化钠注射液250mL+培氟沙星O．4g静脉滴注，1日1次。培氟沙星应加入5％葡萄糖注射液250mL静脉滴注，不可加入含有氯离子的溶液中，以免产生同离子效应而沉淀。部分处方中出现红霉素加入5%葡萄糖水中滴注，这也是不合理的。红霉素在酸性输液中破坏降效，一般不应与低pH的葡萄糖输液配伍。在5%-10%葡萄糖输液500ml中，添加维生素C注射液1g或5%碳酸氢钠注射液0.5ml使pH升到6左右，再加红霉素乳糖盐，则有助稳定。因此在溶媒的选择上应谨慎，医师应根据病人的原发病及其并发症而定，.如果病人有高血压、冠心病及心功能不全，应减少0.9%盐水的摄入，以减轻心脏负担；如果病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用0.9%盐水，但用0.9%糖水时可按比例加胰岛素中和0.9%糖水；如病人肾功能不全，要减少钠水的摄入，减轻钠水储溜。还得根据病人的化验结果，如电解质结果，有低钠血症，则给予盐水，反之用糖；根据心肌酶等评测心功能，据此来决定盐糖的选择。抗生素的溶媒的选择主要还是从稳定性方面考虑。
3.2.10有配伍禁忌或不良相互作用的：所谓的配伍禁忌是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时,使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。在抽查的处方中出现联用降低疗效，抗菌药物与活菌制剂联用（头孢克肟分散片+四联活菌片）、维生素C针和胰岛素针加入同一组输液等情况；溶剂不合适，5%葡萄糖注射液+青霉素针或阿莫西林舒巴坦针配伍静脉滴注。这些情况可能与医生习惯用药有关。又如；联用增加毒性，诊断为外伤的患者给予克林霉素针+依替米星针静脉滴注，说明书明确指出依替米星为氨基糖苷类抗生素，克林霉素可增强该类
药物的神经肌肉阻断作用，应避免联合应用；中药注射剂或生物制剂与其他药物联用，未按规定单独使用，热毒宁注射液+地塞米松注射液静脉滴注、复方骨肽注射液+氯化钾注射液联用等。还有部分处方中出现30%脂肪乳注射液100ml+多种微量元素注射液混合静滴，每日一次。多种微量元素是含有电解质和微量元素的淡黄色无菌浓缩液，含有氯化钙、氯化铁、氯化锰、氟化钠、氯化镁、氯化锌、氯化铜等，脂肪乳滴注时最好事单独滴注，不可将电解质溶液直接加入，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液
3.3超常处方在抽查的1400张处方中，超常处方占不合格处方的4.58%，比例是最低的。超常处方主要表现在无适应症用药和无正当理由超说明书用药的。
3.3.1超说明书用药
超说明书用药主要表现在药物静脉滴注时未按规定配制溶媒。例如，某患者临床诊断为冠心病，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+舒血宁20ml,静脉滴注，一天一次。舒血宁注射液为银杏叶经提取制成的灭菌水溶液，属于中药注射液，其物理变化主要是由酸碱度的改变所致。当变化后的pH值超出一定范围，有效成分就会变质或溶解度降低而沉淀，甚至产生不良反应。在静脉滴注稀释时需按说明书“每日20ml，用5%葡萄糖注射液稀释250ml或500ml后使用”进行配制。又如：某患者诊断为胃溃疡，处方：0.9%氯化钠注射液500ml+奥美拉唑40mg，静脉滴注，一天一次。奥美拉唑（冻干粉）说明书中配制要求是“溶于100ml0.9%氯化钠注射液或100ml5%葡萄糖注射液中”，由于奥美拉唑偏碱性，最好用生理盐水稀释，而选用5%葡萄糖注射液50ml或500ml，溶液则易变色或产生沉淀。
3.3.2无适应症用药
在超常处方中，部分处方属于无适应症用药，如：某患者临床诊断为头痛待诊，处方：：0.9%氯化钠注射液250ml+盐酸克林霉素磷酸酯0.9，静脉滴注，一天一次；0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠3g，静脉滴注，一天一次。此处方用药目的不明确，缺乏循证医学证据，且无临床二联应用抗菌药物指征，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。又如慢性胃炎口服富马酸比索洛尔片；失眠开具麻仁丸；尿毒症使用雷贝拉唑钠肠溶片等，适应症与药品完全对不上号，这往往是医生在未诊断疾病的情况下应病人要求为其开具备用药品，随意输入适应症的结果。
4.结论
处方是医生为预防和治疗疾病而给患者开写的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据以及是患者进行药物治疗和药品流向的原始记录，也是医疗活动中具有法律效力重要的医疗文书，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全。而处方点评是发现不合理用药的重要手段之一。【1】
处方点评是了解临床用药水平的重要手段，通过定期进行处方点评，剖析临床用药存在的问题，及时发现，合理干预，将有利于提高临床医生合理用药水平。《处方管理办法》（2007）明确提出医疗机构应当建立处方点评制度，开展处方点评工作。2010年2月10日卫生部印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知【2】，对医疗机构处方点评形式、内容、标准作了详尽的规定。通过本次处方点评发现，我院处方合格率为41.5%，不合格处方占到一半以上，说明我院在处方上还存在很严重的问题，在抽查的1400张处方中，处方书写形式不合理占不合理处方绝大部分，达91.3%。其次就是不合理用药处方。在2011年1月到2012年2月处方点评过程中，可以发现处方合格率有明显的提升。点评发现，滥用抗菌药物现象普遍，我院抗菌药物使用比例为42.14%，达到我国卫生部要求抗菌药物的使用率小于50%的要求，但离世界卫生组织30%使用率还有很大差距[12]，有待进一步控制。因此，应切实加强医师对《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的培训，提高临床合理用药水平。
本次处方点评调查结果显示我院目前处方的规范性和用药的适宜性仍存在着一些缺陷和不足，其原因可归结为以下几点：（1）医生对处方的重要性认识不足，存在“重治疗行为，轻处方书写”的误区，开具处方时缺乏谨慎负责的态度；部分医生缺乏对药品组成成分、适应症、用法用量、药代动力学、药物相互作用、配伍禁忌、不良反应等的全面了解，盲目经验用药。（2）药师对不合理处方的把关力度不够。随着新医疗改革后我院门诊量的不断增长，使窗口发药量也随之增加，为减少患者等候时间，药师加快了审核、校对的速度，而忽视了对患者的用药交代；当遇到不合理处方需退回医生修改时造成病人往返，使满意度下降，基于以上原因药师发药时往往以不发错药和正确交代用法用量为主，而无暇顾及用药合理性的审核及与医生的沟通。（3）监督和制约机制不
全，缺乏对不合理用药现象的干预。药房应落实错误处方登记制度使其成为一纸空文，对医师开写的错误处方登记在册，并定期上报相关职能科室，责令更正；按处方点评制度每月抽查处方进行点评，督促临床医师合理用药；充分利用我院已有的《药讯》期刊，向医生宣传药品知识，促进双向沟通，共同提高处方质量。
总之，处方质量直接关系到患者的疾病治疗效果与用药安全。处方的不规范书写，可能导致处方调剂错误，妨碍药师对处方用药的合理性做出正确判断；处方用药的不适宜使不良反应增加，不仅影响临床效果，甚至会导致医疗事故的发生。通过对处方的分析，了解临床用药的现状和存在的问题处方，有针对性地杜绝不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，以及纠正不合理用药现象。医院应高度重视处方质量，将处方质控作为提高医疗质量的一个环节，纳入到医疗质量管理的日常工作中来。
参考文献
[1]何梦乔，沈炜明.浅谈静脉药物配置中心的发展中国临床药学杂志.2004,1
（2）：110-111
[2]唐蕾，郭锡华，陈均茂.我院静脉药物配置中心实践静脉用药集中混合调配的探索[J].中国药物与临床，2007,7（5）：397
[3]王光明，王至高.门诊不合理用药处方分析与对策[J].中国药房，2008,19（5）：339-340
[4]谢本树.我院2004年5月-2006年5月门诊处方用药分析[J].江西医药，2007,42
（3）：252-254
[5]柯炳峰，张旋华，徐俊鸿.门诊不合理用药处方分析[J].中国临床医生杂志，2007,35（5）：65-66
[6]李洋，颜红.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005,12（1）：79-81
[7]叶爱琴，王建平.中国注射剂的不良反应与上市后再评价[J].医药导报，2006，25（12）：1338-1340
[8]张蔚，薛苏冬，钱晓萍.门诊处方用药适宜性审核分析[J].抗感染药学，2009,6
（1）：45-47
[9]林郁，黄富宏，李明珍，等.某院儿科门急诊抗菌药物使用调查分析[J].中国药业，2009,18（8）：44-46
[10]宋儒亮.药品说明书：安全用药的完善与思考[J].中国处方，2009,84（3）：48-49
[11]卢家风．加强处方点评制度，促进临床合理用药叨．吉林医学，2009，30(13)：1373．
[12]杨辉，马海燕，杨玉．我院门诊部处方点评工作开展模式田．白求恩军医学院学报，2009，7(3)：178．
[13]刘晓炎，施安国.我院2005年度门急诊不合理用药处方浅析[J].中国药房，2008,16（3）：209-210.
[14]张辉，刘伟.文献计量分析1998-2002年我国抗生素研究状况[J].中国抗生素杂志，2008,30（4）：254-256.
[15]钟洪兰，郭粤霞，黄华英，谢东旭．点评问题处方促进合理用药[J]．现代医院，2007，7(2)：121-122．
[16]朱家勤，江警予，毛德莉．门诊处方点评及用药分析[J]．中国医院药学杂志，2008，28(14)：1221—1222．
[17]张青，张英，于静．处方分析点评[J]．海峡药学，2008，20(7)：153-154．
[18]杨秀丽，周丽．我院门诊处方抽查结果分析[J]．西北药学杂志，2010，25(3)223--224．
[19]宫淑艳，谭洪泉，石春生．我院门诊处方抗茵药物指标调查及合理用药分析
[J].中国医院用药评价与分析．2009．9(5)：280～281．