放射诊疗许可申请表
申请项目 医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；
非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√ 。
五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
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放射诊疗许可申请表
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放射诊疗许可申请表
申请项目 医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；
非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√ 。
五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
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