2015年护理质量管理与持续改进计划
参照国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》《广西临床护理质量评价及检查标准》《广西优质护理服务示范工作活动考评标准》，积极开展护 理质量管理，制订我院护理质量评价和检查标准，并组织实施。
一、护理质量管理目标
（一）护理质量安全基础指标：
1、护理安全（不良）事件及时上报率100%。
2、护理事故发生次数为0.
（二）各临床科室护理质量控制管理工作目标
1、中医特色护理质量合格分≥90分，合格率100%。
2、中医护理文书书写质量合格分≥90分，合格率≥95%。
3、每个科室开展中医护理技术项目≥3项。
4、病区管理质量合格分≥90分，合格率100%。
5、急救物品质量合格分≥95分，急救物品完好率100%。
6、分级护理质量合格分≥90分，特、一级护理合格率≥95%。 基础护理合格率100%。
7、消毒隔离质量合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%。
8、优质护理服务质量合格分≥90分，合格率95%。
9、护理安全工作质量合格分≥98分，合格率98%。
10、夜间护理工作质量合格分≥90分，合格率95%。
11、节假日前护理安全工作质量合格分≥95分，合格率100%。
12、输血护理质量合格分≥98分，合格率98%。
13、中医健康教育病人覆盖率100％，患者健康知识知晓率
80%。
14、住院患者对护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。
15、护理交接班工作质量合格分≥90分，合格率95%。
16、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%
17、高危患者压疮风险评估率100%，无未预期压疮事件发生。
（三）各重点专科护理质量指标
由各专科根据科室情况结合标准要求设定，重点专科：脑病科、骨伤科。
（四）特殊区域及门诊护理工作质量目标
1、消毒供应室工作质量合格分≥95分，合格率95%。常规器械消毒灭菌合格率100%。
2、手术室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
3、急诊室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
4、门诊输液室护理质量合格分≥95分，合格率95%。
5、门诊导诊工作质量合格分≥95分，合格率95%。
6、消化内镜室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
7、护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。
（五）护理培训教学工作质量目标：
1、基础护理技术（含中医护理技术）操作考核合格分≥90分，
合格率100% 。
2、基础护理理论（含中医护理常规）考试合格分≥90分，合
格率100% 。
3、危重患者护理理论知识考试合格分≥90分，合格率100% 。
4、危重患者护理技术操作考核合格分≥90分，合格率100% 。
5、急救技能考试合格率100%。
6、临床护理教学工作质量合格分≥95分，合格率95%。
7、护士规范化培训（含中医护理内容）合格分≥90分，合格
率100% 。
8、护士长、各层级护士继续教育（含中医护理内容）合格分
≥90分，培训率、合格率100%。
9、开展护理科研活动，各科年度内上交或发表论文≥1篇。
二、实施措施
（一）修订护理质量标准，并组织实施。
1、根据医院实际情况，修订完善护理质量评价和检查标准，新增制定《护理安全质量考核评价标准》《护理交接班工作质量考核评价标准》《输血护理质量考核评价标准》，重新修订《供应室工作质量考核评价标准》，各科室组织 护理人员认真学习，并组织实施。
2、加强护理人员质量意识教育，强化护理人员质量意识、安全意识，加强自我质量监控，自觉把好质量关。
3、充分发挥各级护理质控组织作用，加强护理质控，各级护理质控组织 定期进行质控，平时随机抽查，严格把好质量关。
4、结合二级中医医院评审标准与实施细则及优质护理服务示范工作活动，继续落实责任制整体护理，优化护理服务流程，落实临床基础护理服 务项目及工作流程，提供优质护理服务，保障护理安全。
5、结合临床实际情况，进一步完善各级护理人员考评标准，制定护理质量控制方案。
（二）加强护理质量管理，加大护理质量检查力度
1、继续实行护理部、科室二级质量管理网络监控，确保护理质量持续改进。
2、充分发挥各级护理质控组织作用，做好环节质量和终未质量监控，规范各环节的管理，及时发现问题，及时改进，确保护理质量。
3、采取正常检查，随机检查，定期检查，交叉检查、夜查房等各种检查方式，进行护理质控，对存在问题进行原因分析，提出
整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。
4、汇总质控检查结果，做好每月小结；每月召开护士长例会，并在护士长例会上反馈，总结各科室存在主要问题，提出切实可行的改进措施，并整改。
5、每季召开护理质量管理委员会会议，对护理存在问题进行讨论分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质控成效。
6、抓好病区护士长每日对新入院、危重、手术、特殊检查治疗等重点病人的访视工作的落实，为使责任护士每日能及时地了解护士长访视病人后对护理工作评价及建议，护士长可将访视存在问题记录于交接班表中，提高护士长访视后信息沟通的有效性，护理部不定期抽查记录及向病人了解护士长访视落实的效果。
7、每周不定期组织护士长夜查房1次，加强夜间护理质量管理。
8、加强中医特色护理质量评价，提高中医护理质量内涵：加强中医理论和技术培训，质量评价中加大对专科辩证施护病种护理常规实施、护理人员为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导（包括情志护理、用药护理、饮食调护、生活起居等）的力度，突出专科特色护理内涵。各病区至少开展中医护理技术服务项目3项以上，开展的中医护理技术服务项目每项每月不少于5人次，并进行登记评价。
9、落实国家中医药管理局下发的《中风等13个病种中医护理方案》的临床实施：制定方案，组织培训，按照《方案》进行辩证施护，实施各项中医治疗护理，收集相关数据，并进行效果评价，认真填写效果评价表，按时完成总结分析报告，撰写论文或开展临床科研活动。
10、加强药品专项检查，严格各种药品的规范管理：①不允许在治疗室以外地点私存药品，避免给护士提供“给药错误”的环境和机会。②建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的
规范要求。③加强冰箱药品管理，药品存放数量不宜过多。④对药品管理存在的问题及安全隐患，加强与药房的协调沟通。⑤病房加强新药、特殊药品用药前的学习培训，护士知晓重点药物用药后的观察内容
（三）加强护理安全管理，确保患者安全
1、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，各护理单元实行护理安全隐患月讨论及上报工作，每季召开全院护士长护理安全会议，分析安全隐患及安全事件发生的原因，做好安全信息的交流与预警。
2、鼓励报告护理不良事件，针对护理不良事件，做到及时报告，现场指出，立即改正，并组织讨论，分析原因，及时登记护理不良事件登记本，重大问题及时上报护理部。
3、督促护理人员严格落实患者安全管理相关制度：患者身份识别制度（强调至少使用2种方式核查患者身份，加强抽血、给药、输血等操作中对患者身份识别的准确性）、查对制度、腕带标示制度、手术安全核查、患者转科交接、风险防范管理等。
4、加强护理风险管理，完善压疮管理规范和流程，实施危险因素的评估、防范和监控。落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。完善突发情况的抢救流程及应急预案。
5、加强危重病人的管理，落实护理安全措施，执行护理常规及护理技术 操作规程，防范护理不良事件发生。
6、加强重点环节，重点人群，重点时段护理质量、监控，规范护士执业 行为，依法执业，严防医疗护理纠纷发生。
7、加强与医疗方面的沟通，严格、规范、正确执行医嘱，不执行无特殊情况下（手术、抢救）的口头医嘱。
8、加强危急值接报登记制度的落实，不定期检查护理人员接
报口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果的记录情况。
9、强化对科室硬件设施常规检查意识，加强对科室急救物品、仪器、设备性能常规检查，及时发现、及时报修，保证急救物品完好率100%，科室各种设施、仪器保证性能良好，处于备用状态，确保护理安全。
10、进一步完善手术室工作质量标准，加大手术患者术前、术后交接各项环节的检查力度，防止接错手术病人。
（四）强化护理核心制度的落实
严格执行护理核心制度，各项护理核心制度落实到位。护士长每月有对护理人员核心制度的督查情况记录；把查对制度、交接班制度、分级护理制度等的落实作为每季环节质量督查的重中之重，对不认真落实核心制度的行为予以重罚。
（五）增强法律意识，严格执行护理文件书写规范
1、按照中医护理文件书写要求，根据医院及各科室实际情况， 制订表格式护理记录单， 简化护理文书书写， 实行电子医嘱、电子体温单，规范化书写护理文书，防范护理纠纷发生。
2、对临床科室的护理文书，继续给予指导及经常性督导，提高护理人员规范书写、依法记录的意识。加强护理文件的管理，强调不合格的病历不归档。护士长或质控员严把质量关，对每一份病历进行监控，合格后方可归档。
护 理 部
2015年01月01日
护理质量管理和安全持续改进实施方案
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，根据国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》及《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》、广西卫生厅《优质护理服务质量评价及检查标准》、《中医护理常规、技术操作规程》、《常用中医护理技术操作标准》等相关内容要求，结合本院护理工作实际情况，制定我院护理质量管理安全持续改进和实施方案如下：
一、护理质量管理目标
（一）护理质量安全基础指标：
1、护理安全（不良）事件及时上报率100%。
2、护理事故发生次数为0.
（二）各临床科室护理质量控制管理工作目标
1、中医特色护理质量合格分≥90分，合格率100%。
2、中医护理文书书写质量合格分≥90分，合格率≥95%。
3、每个科室开展中医护理技术项目≥3项。
4、病区管理质量合格分≥90分，合格率100%。
5、急救物品质量合格分≥95分，急救物品完好率100%。
6、分级护理质量合格分≥90分，特、一级护理合格率≥95%。 基础护理合格率100%。
7、消毒隔离质量合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%。
8、优质护理服务质量合格分≥90分，合格率95%。
9、护理安全工作质量合格分≥98分，合格率98%。
10、夜间护理工作质量合格分≥90分，合格率95%。
11、节假日前护理安全工作质量合格分≥95分，合格率100%。
12、输血护理质量合格分≥98分，合格率98%。
13、中医健康教育病人覆盖率100％，患者健康知识知晓率80%。
14、住院患者对护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。
15、护理交接班工作质量合格分≥90分，合格率95%。
16、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%
17、高危患者压疮风险评估率100%，无未预期压疮事件发生。
（三）各重点专科护理质量指标
由各专科根据科室情况结合标准要求设定，重点专科：脑病科、骨伤科。
（四）特殊区域及门诊护理工作质量目标
1、消毒供应室工作质量合格分≥95分，合格率95%。常规器械消毒灭菌合格率100%。
2、手术室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
3、急诊室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
4、门诊输液室护理质量合格分≥95分，合格率95%。
5、门诊导诊工作质量合格分≥95分，合格率95%。
6、消化内镜室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
7、护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。
（五）护理培训教学工作质量目标：
1、基础护理技术（含中医护理技术）操作考核合格分≥90分，合格率100% 。
2、基础护理理论（含中医护理常规）考试合格分≥90分，合格率100% 。
3、危重患者护理理论知识考试合格分≥90分，合格率100% 。
4、危重患者护理技术操作考核合格分≥90分，合格率100% 。
5、急救技能考试合格率100%。
6、临床护理教学工作质量合格分≥95分，合格率95%。
7、护士规范化培训（含中医护理内容）合格分≥90分，合格率100% 。
8、护士长、各层级护士继续教育（含中医护理内容）合格分≥90分，培训率、合格率100%。
9、开展护理科研活动，各科年度内上交或发表论文≥1篇。
二、质控内容
1. 涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2. 护理工作核心制度的落实。
3. 中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。
4. 中医护理常规执行情况及中医护理技术操作情况。
5. 护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和病危、病重护理记录单。
三、评价依据
根据《广西临床护理质量评价及检查标准》、《广西优质护理服务质量评价及检查标准》制定的符合我院实际工作的各项护理质量评分标准。
四、质量控制实施措施
1. 建立、健全由分管护理副院长、护理部主任、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责全院护理质量管理工作。
2. 组织修订、完善护理工作规章制度、护理质量检查评价标准、疾病护理常规、护理技术操作规范等，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3. 护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中的存在问题，分析原因，提出整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。
4. 护理质控实行护理部、护士长二级护理质量管理，二级（院级）护理质控组织由护理部、护士长组成，一级（科室）质控组由科室护士长、护理骨干组成。各级护理质控组织认真履行职责，加强护理质控，落实护理质量持续改进，重点抓好环节质量及护理安全管理，质控重点在于发现问题、解决问题，并增强全员参与意识，自觉把好质量关。
5. 由护理部组织二级质控小组每月对全院护理质量检查一次，每季度交叉大检查一次，对存在问题及时反馈相关科室，并进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，做好月质控小结，每季召开一次护理质量管理委员会会议，进行全院护理质量评价、分析。
6. 由科室护士长组织一级质控小组每月对本科室护理质量检查二次，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，做好月质量小结。
7.各级护理质量控制小组认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明，及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
（1）将护士长目标管理的各项指标进行量化。
（2）落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
8. 建立护理人员考核评价机制，修订、完善考核标准，护理部每月对护士长工作质量进行考核、评价一次，护士长每月对本科室护理人员考评一次，并与科室绩效挂钩。
9. 护理部、护士长每年对护理人员综合考核评价一次。
10. 实行护士长每日对重点病人的访视，检查各项护理措施落实情况及重点病人治疗、护理情况，确保护理质量及护理安全。
11. 实行护士长夜查房制度，每周不定期护士长夜查房1次，检查、督促护理核心制度、护理措施、护理安全措施落实情况，检
查、指导、协助夜班护士对危重病人的抢救、护理工作。
12. 加强护理安全管理，落实护理安全措施。 13．鼓励不良事件的主动上报。
（1）建立不良事件主动上报制度及流程，鼓励护理人员主动上报不良事件。
（2）建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
（3）每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
14．每月召开护士长会议，对全院护理质量进行总结、评价、分析，互相借鉴、互相学习、共同提高.
护理部
2015年1月1日
附：
一、护理质量管理委员会（护理部二级质控组） 【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。 【工作安排】
1、对全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次（定为每季度最后一月进行）。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容：《象州县中医医院临床护理质量评价及检查标准》
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室：手术室、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查。
夜间护理质量：每周护士长不定期检查1次，检查夜间护理质量。 护理文书检查：网上实时监控与科室现场抽查相结合的方式。
3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
4、每月对各科护士长的工作质量全面检查一次。
5、每月在护士长例会上进行护理不良事件分析，每年全院护士讲评。
6、年终汇总：一年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。
二、病区质控组 【工作职责】
1、按照标准每半月有计划地对全病区的护理质量进行检查一次。 2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。 【工作安排】
1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
2、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。
3、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。 4、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
5、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理部
2015年1月1日
2015年护理质控工作安排
1．科室每半月进行全面质控检查一次，护理部每月一次。 2．科室每月进行一次患者对护理工作满意度调查，护理部每季度一次。
3．随时进行皮肤压力伤、跌倒、管路滑脱、不良事件、护理会诊和上报登记。
4．每月汇总质控检查结果并评出分数。
5．每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，并制定改进措施。
6．每月在护士长会上进行护理不良事件分析。
7．每月将质控结果与护士绩效挂钩，未达标者，均按规定扣罚当月绩效工资，同时对优秀病房和个人给予奖励。年终对质控进行汇总、排序和讲评，评选优秀护理单元并予奖励。
护理部 2015年1月1日
2015年院科二级护理质量管理工作安排表
护理部 2015年1月
2015年护理质量管理与持续改进计划
参照国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》《广西临床护理质量评价及检查标准》《广西优质护理服务示范工作活动考评标准》，积极开展护 理质量管理，制订我院护理质量评价和检查标准，并组织实施。
一、护理质量管理目标
（一）护理质量安全基础指标：
1、护理安全（不良）事件及时上报率100%。
2、护理事故发生次数为0.
（二）各临床科室护理质量控制管理工作目标
1、中医特色护理质量合格分≥90分，合格率100%。
2、中医护理文书书写质量合格分≥90分，合格率≥95%。
3、每个科室开展中医护理技术项目≥3项。
4、病区管理质量合格分≥90分，合格率100%。
5、急救物品质量合格分≥95分，急救物品完好率100%。
6、分级护理质量合格分≥90分，特、一级护理合格率≥95%。 基础护理合格率100%。
7、消毒隔离质量合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%。
8、优质护理服务质量合格分≥90分，合格率95%。
9、护理安全工作质量合格分≥98分，合格率98%。
10、夜间护理工作质量合格分≥90分，合格率95%。
11、节假日前护理安全工作质量合格分≥95分，合格率100%。
12、输血护理质量合格分≥98分，合格率98%。
13、中医健康教育病人覆盖率100％，患者健康知识知晓率
80%。
14、住院患者对护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。
15、护理交接班工作质量合格分≥90分，合格率95%。
16、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%
17、高危患者压疮风险评估率100%，无未预期压疮事件发生。
（三）各重点专科护理质量指标
由各专科根据科室情况结合标准要求设定，重点专科：脑病科、骨伤科。
（四）特殊区域及门诊护理工作质量目标
1、消毒供应室工作质量合格分≥95分，合格率95%。常规器械消毒灭菌合格率100%。
2、手术室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
3、急诊室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
4、门诊输液室护理质量合格分≥95分，合格率95%。
5、门诊导诊工作质量合格分≥95分，合格率95%。
6、消化内镜室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
7、护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。
（五）护理培训教学工作质量目标：
1、基础护理技术（含中医护理技术）操作考核合格分≥90分，
合格率100% 。
2、基础护理理论（含中医护理常规）考试合格分≥90分，合
格率100% 。
3、危重患者护理理论知识考试合格分≥90分，合格率100% 。
4、危重患者护理技术操作考核合格分≥90分，合格率100% 。
5、急救技能考试合格率100%。
6、临床护理教学工作质量合格分≥95分，合格率95%。
7、护士规范化培训（含中医护理内容）合格分≥90分，合格
率100% 。
8、护士长、各层级护士继续教育（含中医护理内容）合格分
≥90分，培训率、合格率100%。
9、开展护理科研活动，各科年度内上交或发表论文≥1篇。
二、实施措施
（一）修订护理质量标准，并组织实施。
1、根据医院实际情况，修订完善护理质量评价和检查标准，新增制定《护理安全质量考核评价标准》《护理交接班工作质量考核评价标准》《输血护理质量考核评价标准》，重新修订《供应室工作质量考核评价标准》，各科室组织 护理人员认真学习，并组织实施。
2、加强护理人员质量意识教育，强化护理人员质量意识、安全意识，加强自我质量监控，自觉把好质量关。
3、充分发挥各级护理质控组织作用，加强护理质控，各级护理质控组织 定期进行质控，平时随机抽查，严格把好质量关。
4、结合二级中医医院评审标准与实施细则及优质护理服务示范工作活动，继续落实责任制整体护理，优化护理服务流程，落实临床基础护理服 务项目及工作流程，提供优质护理服务，保障护理安全。
5、结合临床实际情况，进一步完善各级护理人员考评标准，制定护理质量控制方案。
（二）加强护理质量管理，加大护理质量检查力度
1、继续实行护理部、科室二级质量管理网络监控，确保护理质量持续改进。
2、充分发挥各级护理质控组织作用，做好环节质量和终未质量监控，规范各环节的管理，及时发现问题，及时改进，确保护理质量。
3、采取正常检查，随机检查，定期检查，交叉检查、夜查房等各种检查方式，进行护理质控，对存在问题进行原因分析，提出
整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。
4、汇总质控检查结果，做好每月小结；每月召开护士长例会，并在护士长例会上反馈，总结各科室存在主要问题，提出切实可行的改进措施，并整改。
5、每季召开护理质量管理委员会会议，对护理存在问题进行讨论分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质控成效。
6、抓好病区护士长每日对新入院、危重、手术、特殊检查治疗等重点病人的访视工作的落实，为使责任护士每日能及时地了解护士长访视病人后对护理工作评价及建议，护士长可将访视存在问题记录于交接班表中，提高护士长访视后信息沟通的有效性，护理部不定期抽查记录及向病人了解护士长访视落实的效果。
7、每周不定期组织护士长夜查房1次，加强夜间护理质量管理。
8、加强中医特色护理质量评价，提高中医护理质量内涵：加强中医理论和技术培训，质量评价中加大对专科辩证施护病种护理常规实施、护理人员为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导（包括情志护理、用药护理、饮食调护、生活起居等）的力度，突出专科特色护理内涵。各病区至少开展中医护理技术服务项目3项以上，开展的中医护理技术服务项目每项每月不少于5人次，并进行登记评价。
9、落实国家中医药管理局下发的《中风等13个病种中医护理方案》的临床实施：制定方案，组织培训，按照《方案》进行辩证施护，实施各项中医治疗护理，收集相关数据，并进行效果评价，认真填写效果评价表，按时完成总结分析报告，撰写论文或开展临床科研活动。
10、加强药品专项检查，严格各种药品的规范管理：①不允许在治疗室以外地点私存药品，避免给护士提供“给药错误”的环境和机会。②建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的
规范要求。③加强冰箱药品管理，药品存放数量不宜过多。④对药品管理存在的问题及安全隐患，加强与药房的协调沟通。⑤病房加强新药、特殊药品用药前的学习培训，护士知晓重点药物用药后的观察内容
（三）加强护理安全管理，确保患者安全
1、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，各护理单元实行护理安全隐患月讨论及上报工作，每季召开全院护士长护理安全会议，分析安全隐患及安全事件发生的原因，做好安全信息的交流与预警。
2、鼓励报告护理不良事件，针对护理不良事件，做到及时报告，现场指出，立即改正，并组织讨论，分析原因，及时登记护理不良事件登记本，重大问题及时上报护理部。
3、督促护理人员严格落实患者安全管理相关制度：患者身份识别制度（强调至少使用2种方式核查患者身份，加强抽血、给药、输血等操作中对患者身份识别的准确性）、查对制度、腕带标示制度、手术安全核查、患者转科交接、风险防范管理等。
4、加强护理风险管理，完善压疮管理规范和流程，实施危险因素的评估、防范和监控。落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。完善突发情况的抢救流程及应急预案。
5、加强危重病人的管理，落实护理安全措施，执行护理常规及护理技术 操作规程，防范护理不良事件发生。
6、加强重点环节，重点人群，重点时段护理质量、监控，规范护士执业 行为，依法执业，严防医疗护理纠纷发生。
7、加强与医疗方面的沟通，严格、规范、正确执行医嘱，不执行无特殊情况下（手术、抢救）的口头医嘱。
8、加强危急值接报登记制度的落实，不定期检查护理人员接
报口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果的记录情况。
9、强化对科室硬件设施常规检查意识，加强对科室急救物品、仪器、设备性能常规检查，及时发现、及时报修，保证急救物品完好率100%，科室各种设施、仪器保证性能良好，处于备用状态，确保护理安全。
10、进一步完善手术室工作质量标准，加大手术患者术前、术后交接各项环节的检查力度，防止接错手术病人。
（四）强化护理核心制度的落实
严格执行护理核心制度，各项护理核心制度落实到位。护士长每月有对护理人员核心制度的督查情况记录；把查对制度、交接班制度、分级护理制度等的落实作为每季环节质量督查的重中之重，对不认真落实核心制度的行为予以重罚。
（五）增强法律意识，严格执行护理文件书写规范
1、按照中医护理文件书写要求，根据医院及各科室实际情况， 制订表格式护理记录单， 简化护理文书书写， 实行电子医嘱、电子体温单，规范化书写护理文书，防范护理纠纷发生。
2、对临床科室的护理文书，继续给予指导及经常性督导，提高护理人员规范书写、依法记录的意识。加强护理文件的管理，强调不合格的病历不归档。护士长或质控员严把质量关，对每一份病历进行监控，合格后方可归档。
护 理 部
2015年01月01日
护理质量管理和安全持续改进实施方案
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，根据国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》及《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》、广西卫生厅《优质护理服务质量评价及检查标准》、《中医护理常规、技术操作规程》、《常用中医护理技术操作标准》等相关内容要求，结合本院护理工作实际情况，制定我院护理质量管理安全持续改进和实施方案如下：
一、护理质量管理目标
（一）护理质量安全基础指标：
1、护理安全（不良）事件及时上报率100%。
2、护理事故发生次数为0.
（二）各临床科室护理质量控制管理工作目标
1、中医特色护理质量合格分≥90分，合格率100%。
2、中医护理文书书写质量合格分≥90分，合格率≥95%。
3、每个科室开展中医护理技术项目≥3项。
4、病区管理质量合格分≥90分，合格率100%。
5、急救物品质量合格分≥95分，急救物品完好率100%。
6、分级护理质量合格分≥90分，特、一级护理合格率≥95%。 基础护理合格率100%。
7、消毒隔离质量合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%。
8、优质护理服务质量合格分≥90分，合格率95%。
9、护理安全工作质量合格分≥98分，合格率98%。
10、夜间护理工作质量合格分≥90分，合格率95%。
11、节假日前护理安全工作质量合格分≥95分，合格率100%。
12、输血护理质量合格分≥98分，合格率98%。
13、中医健康教育病人覆盖率100％，患者健康知识知晓率80%。
14、住院患者对护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。
15、护理交接班工作质量合格分≥90分，合格率95%。
16、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%
17、高危患者压疮风险评估率100%，无未预期压疮事件发生。
（三）各重点专科护理质量指标
由各专科根据科室情况结合标准要求设定，重点专科：脑病科、骨伤科。
（四）特殊区域及门诊护理工作质量目标
1、消毒供应室工作质量合格分≥95分，合格率95%。常规器械消毒灭菌合格率100%。
2、手术室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
3、急诊室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
4、门诊输液室护理质量合格分≥95分，合格率95%。
5、门诊导诊工作质量合格分≥95分，合格率95%。
6、消化内镜室工作质量合格分≥95分，合格率95%。
7、护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。
（五）护理培训教学工作质量目标：
1、基础护理技术（含中医护理技术）操作考核合格分≥90分，合格率100% 。
2、基础护理理论（含中医护理常规）考试合格分≥90分，合格率100% 。
3、危重患者护理理论知识考试合格分≥90分，合格率100% 。
4、危重患者护理技术操作考核合格分≥90分，合格率100% 。
5、急救技能考试合格率100%。
6、临床护理教学工作质量合格分≥95分，合格率95%。
7、护士规范化培训（含中医护理内容）合格分≥90分，合格率100% 。
8、护士长、各层级护士继续教育（含中医护理内容）合格分≥90分，培训率、合格率100%。
9、开展护理科研活动，各科年度内上交或发表论文≥1篇。
二、质控内容
1. 涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2. 护理工作核心制度的落实。
3. 中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。
4. 中医护理常规执行情况及中医护理技术操作情况。
5. 护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和病危、病重护理记录单。
三、评价依据
根据《广西临床护理质量评价及检查标准》、《广西优质护理服务质量评价及检查标准》制定的符合我院实际工作的各项护理质量评分标准。
四、质量控制实施措施
1. 建立、健全由分管护理副院长、护理部主任、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责全院护理质量管理工作。
2. 组织修订、完善护理工作规章制度、护理质量检查评价标准、疾病护理常规、护理技术操作规范等，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3. 护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中的存在问题，分析原因，提出整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。
4. 护理质控实行护理部、护士长二级护理质量管理，二级（院级）护理质控组织由护理部、护士长组成，一级（科室）质控组由科室护士长、护理骨干组成。各级护理质控组织认真履行职责，加强护理质控，落实护理质量持续改进，重点抓好环节质量及护理安全管理，质控重点在于发现问题、解决问题，并增强全员参与意识，自觉把好质量关。
5. 由护理部组织二级质控小组每月对全院护理质量检查一次，每季度交叉大检查一次，对存在问题及时反馈相关科室，并进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，做好月质控小结，每季召开一次护理质量管理委员会会议，进行全院护理质量评价、分析。
6. 由科室护士长组织一级质控小组每月对本科室护理质量检查二次，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，做好月质量小结。
7.各级护理质量控制小组认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明，及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。
（1）将护士长目标管理的各项指标进行量化。
（2）落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
8. 建立护理人员考核评价机制，修订、完善考核标准，护理部每月对护士长工作质量进行考核、评价一次，护士长每月对本科室护理人员考评一次，并与科室绩效挂钩。
9. 护理部、护士长每年对护理人员综合考核评价一次。
10. 实行护士长每日对重点病人的访视，检查各项护理措施落实情况及重点病人治疗、护理情况，确保护理质量及护理安全。
11. 实行护士长夜查房制度，每周不定期护士长夜查房1次，检查、督促护理核心制度、护理措施、护理安全措施落实情况，检
查、指导、协助夜班护士对危重病人的抢救、护理工作。
12. 加强护理安全管理，落实护理安全措施。 13．鼓励不良事件的主动上报。
（1）建立不良事件主动上报制度及流程，鼓励护理人员主动上报不良事件。
（2）建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
（3）每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
14．每月召开护士长会议，对全院护理质量进行总结、评价、分析，互相借鉴、互相学习、共同提高.
护理部
2015年1月1日
附：
一、护理质量管理委员会（护理部二级质控组） 【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。 【工作安排】
1、对全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次（定为每季度最后一月进行）。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容：《象州县中医医院临床护理质量评价及检查标准》
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室：手术室、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查。
夜间护理质量：每周护士长不定期检查1次，检查夜间护理质量。 护理文书检查：网上实时监控与科室现场抽查相结合的方式。
3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
4、每月对各科护士长的工作质量全面检查一次。
5、每月在护士长例会上进行护理不良事件分析，每年全院护士讲评。
6、年终汇总：一年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。
二、病区质控组 【工作职责】
1、按照标准每半月有计划地对全病区的护理质量进行检查一次。 2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。 【工作安排】
1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
2、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。
3、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。 4、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
5、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理部
2015年1月1日
2015年护理质控工作安排
1．科室每半月进行全面质控检查一次，护理部每月一次。 2．科室每月进行一次患者对护理工作满意度调查，护理部每季度一次。
3．随时进行皮肤压力伤、跌倒、管路滑脱、不良事件、护理会诊和上报登记。
4．每月汇总质控检查结果并评出分数。
5．每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，并制定改进措施。
6．每月在护士长会上进行护理不良事件分析。
7．每月将质控结果与护士绩效挂钩，未达标者，均按规定扣罚当月绩效工资，同时对优秀病房和个人给予奖励。年终对质控进行汇总、排序和讲评，评选优秀护理单元并予奖励。
护理部 2015年1月1日
2015年院科二级护理质量管理工作安排表
护理部 2015年1月