蒿芩清胆汤治疗内科杂病临证体会
作者：宋云娟
【关键词】 蒿芩清胆汤 脑鸣 味觉异常 心脏神经官能症 夜半惊恐
蒿芩清胆汤源于清代名医俞根初《重订通俗伤寒论》,由青蒿4.5～6 g、竹茹9 g、半夏4.5 g、(赤)茯苓9 g、黄芩4.5～9 g、枳壳4.5 g、陈皮4.5 g、碧玉散9 g组成,功用清胆利湿、和胃化痰,主治少阳湿热痰浊证。本方与《伤寒论》小柴胡汤同治邪在少阳之证,但本方系针对少阳热重、湿热痰浊中阻之证,故组方上仅保留了小柴胡汤中的黄芩、半夏、甘草,以青蒿伍黄芩共解少阳胆热；复用温胆汤(以枳壳易枳实、赤苓易茯苓)清热化痰、和胃降逆；碧玉散清利湿热、导邪下行。笔者应用蒿芩清胆汤治疗少阳湿热痰浊所致的内科杂病取效良好,现介绍如下。
1 脑鸣
案例1：患者,男,62岁,2007年3月12日初诊。患者于2个月前因家事不顺,情绪消沉郁闷,逐渐出现脑鸣,左侧尤甚,夜间加重,失眠多梦,易惊,神扰不宁,烦闷易怒,小便黄,舌质红,脉弦滑。头颅CT检查提示：未见异常。辨证属气机不畅,郁久化痰,上扰清窍。治宜清热化痰、解郁利胆。方用蒿芩清胆汤加味：青蒿6 g,竹茹9 g,半夏4.5 g,茯苓9 g,黄芩6 g,枳壳4.5 g,陈皮6 g,碧玉散9 g,甘草6 g,柴胡6 g,郁金9 g,石菖蒲9 g。每日1剂,水煎服。二诊：7剂后,患者脑鸣减轻,白天基本不鸣,小便清,但睡眠仍不佳。上方去碧玉散、柴胡,加炙远志9 g,续服10剂,诸症皆愈。
按：《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经,其气化一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽,故以蒿芩、竹茹为君,以清泄胆火。胆火炽,必犯胃而液郁为痰,故臣以枳壳、二陈和胃化痰。又佐以碧玉,引相火下泄。”患者因情志不调,气机失畅,郁久化痰,痰热与郁气搏击互结,上扰清窍。故以蒿芩清胆汤清热化痰为主；佐以柴胡、郁金以条达气机,解郁除烦,痰不自生；再佐以石菖蒲祛痰开窍,炙远志安神定志。诸药合用,相得益彰,使郁结开,痰热清,上窍利,脑鸣愈。
2 味觉异常
案例2：患者,女,46岁,2007年4月21日初诊。患者于2006年底因胆结石而行胆囊切除手术,术后近半年来觉口淡,食物乏味,胃纳差,心烦欲呕,寒热往来,郁闷不乐,大便粘滞不爽,小便黄赤,舌质红,苔黄腻。证属湿热郁遏,肝胆气滞。治宜清热利胆、化湿和胃。方用蒿芩清胆汤合三金：青蒿9 g,黄芩6 g,茯苓12 g,陈皮6 g,半夏9 g,枳壳9 g,竹茹6 g,碧玉散6 g,金钱草12 g,鸡内金(研粉分吞)9 g,郁金9 g。每日1剂,水煎服。二诊：7剂后,患者诸症减轻,胃纳渐增,大便日行1次,质软,小便清。上方去碧玉散,加柴胡6 g,再进7剂,病情缓解,食物有味。
按：《汤头歌诀详解》谓蒿芩清胆汤“方中青蒿性味苦寒,专去肝、胆伏热,领邪外出,配合黄芩、竹茹,尤善清泄胆热,解除热重寒轻之症；半夏、陈皮、枳壳不仅能化痰浊、消痞闷,配合黄芩、竹茹,更能止呕逆、除心烦；赤苓、碧玉利小便、清湿热”。本案患者术后精神紧张,情志不畅,进补过盛,多属恣食肥甘,生痰蕴湿,日久化热,导致湿热蕴蒸肝胆,逆于脾胃,沃于心窍,故口舌为之不和,味觉因之不辨。笔者取蒿芩清胆汤清胆利湿、和胃化痰,胆清则心脾气和,窍开而味觉灵敏矣；配伍郁金、鸡内金解郁健脾助健运；金钱草加强清利胆腑之湿热；柴胡加强和解少阳之功,以除寒热往来之证。
3 心脏神经官能症
案例3：患者,女,43岁,2007年6月24日初诊。患者因同事3个月前突发心肌梗死死亡而受精神打击,此后经常自觉心悸、心前区不适,甚或隐隐作痛,气短,寒热往来,夜惊,汗出,头晕,纳呆,口苦,食后干呕胁胀,大便秘结,小便黄,舌质红,苔薄黄根腻,脉弦滑。心电图、超声心动图、心脏X线及其它临床检查已排除器质性心脏病。辨证属胆郁痰热,内扰心神。治宜清胆解郁、和胃化痰安神。方用蒿芩清胆汤化裁：青蒿6 g,竹茹9 g,半夏6 g,茯苓12 g,黄芩6 g,枳壳6 g,陈皮6 g,碧玉散6 g,炙远志9 g,全瓜蒌9 g,煅龙骨12 g,煅牡蛎12 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服。二诊：7剂后,患者心悸发作减轻,无心前区疼痛感,但仍觉夜间易惊,纳呆。上方去碧玉散、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎,加琥珀粉(冲服)4 g、鸡内金(研粉分吞)6 g、石菖蒲9 g、生甘草6 g,续服7剂。三诊：诸症明显改善,时有夜寐差。守二诊方加酸枣仁9 g,再进7剂,诸症痊愈。
按：《素问·灵兰秘典论》云：“心者,君主之官,神明出焉。”《医学金鉴·订正金匮要略注》曰：“心脏……若为七情所伤,则心不得静,而神躁扰不宁也。”患者因情志不畅,肝气抑郁,五志化火,灼液成痰,上扰心神,而见心悸、气短、头晕等；肝气犯胃,水失运化,与火互结，为痰热郁结,郁滞少阳，可见寒热往来、纳呆、食后干呕、胁胀。故予蒿芩清胆汤清热解郁、和胃祛痰,并佐煅龙骨、煅牡蛎重镇安神；以全瓜蒌、石菖蒲行气化痰；佐酸枣仁除烦安神。全方共达清胆解郁、和胃祛痰、安神定志之功。
4 夜半惊恐
案例4：患者,女,52岁,2007年7月10日初诊。主诉夜间每及12时至次日凌晨3时即感惊恐不安,难以入睡,约4时过后则可安睡,每夜届时而发作近2周,伴纳呆,口苦,头晕,胸 闷胁胀,舌质红,苦白腻,脉滑弦。辨证属痰郁化火,肝胆不和。治宜清胆益肝、除湿祛痰。方用蒿芩清胆汤化裁：青蒿4.5 g,黄芩6 g,竹茹9 g,半夏6 g,茯苓12 g,枳实9 g,陈皮4.5 g,酸枣仁9 g,夜交藤9 g,生龙骨12 g,白芍6 g,石菖蒲9 g。每日1剂,水煎服。二诊：7剂后,患者心神渐感宁谧,夜寐转佳,胃纳增加。效不更方,前方再进5剂,惊恐消失,夜能安卧,头晕胸闷亦愈。
按：《张氏医通·神志门》云：“夫惊虽主于心,而肝胆脾胃皆有之,惊是火热,烁动其心,心动而神乱也……惊则气乱,郁而生火生涎。”患者素体肥胖,为痰湿之体,邪盛于里,易怒伤肝,气郁化火,灼津移聚,上扰心神，致善惊、惕惕不安、夜寐易惊。夜间11时至次日凌晨3时,乃少阳胆与厥阴肝之精气输注之时。胆附于肝,一阴一阳,互为表里,体阴而用阳；胆主决断,为中正之官。故以蒿芩清胆汤清胆除湿祛痰；酸枣仁、白芍养肝血、补肝阴,使胆清肝益,阴阳互用；辅以龙骨、夜交藤以镇静安神,石菖蒲行气祛痰和胃。药证相符,诸证皆瘥。
5 体会
蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合裁减而成。方中青蒿、黄芩为君,清少阳胆热；陈皮、半夏、枳壳、竹茹为臣,降逆化痰；茯苓为佐,清利湿热；碧玉散为使,导热下行。诸药合用,少阳胆热一清,脾胃痰湿得化,则诸症自愈。本方病证虽发于手足少阳经,病位累及三焦、胆、胃、心。笔者认为,临床应用本方要抓住胆热犯胃、湿热痰浊中阻所致的证候,属热重于湿者,以寒热往来、寒轻热重、胸胁胀闷、口苦、纳呆、舌红、苔腻、脉弦滑为证治要点。另外,笔者临床上还常用本方治疗急性胆囊炎、胆汁反流性胃炎、慢性胃炎、眩晕、汗症、湿温发热等内科病症,对神志和精神方面的杂病亦尤为有效。此外,还应注重辨病与辨证相结合,以求异病同治之效。碧玉散为清利湿热之剂,一旦湿热清除,不可长时间服用,以免伤及脾胃之阳,运化受损。在治疗神志和精神方面的疾病时,酌加解郁、开窍之品,以求疏导而邪气自出。
蒿芩清胆汤治疗内科杂病临证体会
作者：宋云娟
【关键词】 蒿芩清胆汤 脑鸣 味觉异常 心脏神经官能症 夜半惊恐
蒿芩清胆汤源于清代名医俞根初《重订通俗伤寒论》,由青蒿4.5～6 g、竹茹9 g、半夏4.5 g、(赤)茯苓9 g、黄芩4.5～9 g、枳壳4.5 g、陈皮4.5 g、碧玉散9 g组成,功用清胆利湿、和胃化痰,主治少阳湿热痰浊证。本方与《伤寒论》小柴胡汤同治邪在少阳之证,但本方系针对少阳热重、湿热痰浊中阻之证,故组方上仅保留了小柴胡汤中的黄芩、半夏、甘草,以青蒿伍黄芩共解少阳胆热；复用温胆汤(以枳壳易枳实、赤苓易茯苓)清热化痰、和胃降逆；碧玉散清利湿热、导邪下行。笔者应用蒿芩清胆汤治疗少阳湿热痰浊所致的内科杂病取效良好,现介绍如下。
1 脑鸣
案例1：患者,男,62岁,2007年3月12日初诊。患者于2个月前因家事不顺,情绪消沉郁闷,逐渐出现脑鸣,左侧尤甚,夜间加重,失眠多梦,易惊,神扰不宁,烦闷易怒,小便黄,舌质红,脉弦滑。头颅CT检查提示：未见异常。辨证属气机不畅,郁久化痰,上扰清窍。治宜清热化痰、解郁利胆。方用蒿芩清胆汤加味：青蒿6 g,竹茹9 g,半夏4.5 g,茯苓9 g,黄芩6 g,枳壳4.5 g,陈皮6 g,碧玉散9 g,甘草6 g,柴胡6 g,郁金9 g,石菖蒲9 g。每日1剂,水煎服。二诊：7剂后,患者脑鸣减轻,白天基本不鸣,小便清,但睡眠仍不佳。上方去碧玉散、柴胡,加炙远志9 g,续服10剂,诸症皆愈。
按：《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经,其气化一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽,故以蒿芩、竹茹为君,以清泄胆火。胆火炽,必犯胃而液郁为痰,故臣以枳壳、二陈和胃化痰。又佐以碧玉,引相火下泄。”患者因情志不调,气机失畅,郁久化痰,痰热与郁气搏击互结,上扰清窍。故以蒿芩清胆汤清热化痰为主；佐以柴胡、郁金以条达气机,解郁除烦,痰不自生；再佐以石菖蒲祛痰开窍,炙远志安神定志。诸药合用,相得益彰,使郁结开,痰热清,上窍利,脑鸣愈。
2 味觉异常
案例2：患者,女,46岁,2007年4月21日初诊。患者于2006年底因胆结石而行胆囊切除手术,术后近半年来觉口淡,食物乏味,胃纳差,心烦欲呕,寒热往来,郁闷不乐,大便粘滞不爽,小便黄赤,舌质红,苔黄腻。证属湿热郁遏,肝胆气滞。治宜清热利胆、化湿和胃。方用蒿芩清胆汤合三金：青蒿9 g,黄芩6 g,茯苓12 g,陈皮6 g,半夏9 g,枳壳9 g,竹茹6 g,碧玉散6 g,金钱草12 g,鸡内金(研粉分吞)9 g,郁金9 g。每日1剂,水煎服。二诊：7剂后,患者诸症减轻,胃纳渐增,大便日行1次,质软,小便清。上方去碧玉散,加柴胡6 g,再进7剂,病情缓解,食物有味。
按：《汤头歌诀详解》谓蒿芩清胆汤“方中青蒿性味苦寒,专去肝、胆伏热,领邪外出,配合黄芩、竹茹,尤善清泄胆热,解除热重寒轻之症；半夏、陈皮、枳壳不仅能化痰浊、消痞闷,配合黄芩、竹茹,更能止呕逆、除心烦；赤苓、碧玉利小便、清湿热”。本案患者术后精神紧张,情志不畅,进补过盛,多属恣食肥甘,生痰蕴湿,日久化热,导致湿热蕴蒸肝胆,逆于脾胃,沃于心窍,故口舌为之不和,味觉因之不辨。笔者取蒿芩清胆汤清胆利湿、和胃化痰,胆清则心脾气和,窍开而味觉灵敏矣；配伍郁金、鸡内金解郁健脾助健运；金钱草加强清利胆腑之湿热；柴胡加强和解少阳之功,以除寒热往来之证。
3 心脏神经官能症
案例3：患者,女,43岁,2007年6月24日初诊。患者因同事3个月前突发心肌梗死死亡而受精神打击,此后经常自觉心悸、心前区不适,甚或隐隐作痛,气短,寒热往来,夜惊,汗出,头晕,纳呆,口苦,食后干呕胁胀,大便秘结,小便黄,舌质红,苔薄黄根腻,脉弦滑。心电图、超声心动图、心脏X线及其它临床检查已排除器质性心脏病。辨证属胆郁痰热,内扰心神。治宜清胆解郁、和胃化痰安神。方用蒿芩清胆汤化裁：青蒿6 g,竹茹9 g,半夏6 g,茯苓12 g,黄芩6 g,枳壳6 g,陈皮6 g,碧玉散6 g,炙远志9 g,全瓜蒌9 g,煅龙骨12 g,煅牡蛎12 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服。二诊：7剂后,患者心悸发作减轻,无心前区疼痛感,但仍觉夜间易惊,纳呆。上方去碧玉散、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎,加琥珀粉(冲服)4 g、鸡内金(研粉分吞)6 g、石菖蒲9 g、生甘草6 g,续服7剂。三诊：诸症明显改善,时有夜寐差。守二诊方加酸枣仁9 g,再进7剂,诸症痊愈。
按：《素问·灵兰秘典论》云：“心者,君主之官,神明出焉。”《医学金鉴·订正金匮要略注》曰：“心脏……若为七情所伤,则心不得静,而神躁扰不宁也。”患者因情志不畅,肝气抑郁,五志化火,灼液成痰,上扰心神,而见心悸、气短、头晕等；肝气犯胃,水失运化,与火互结，为痰热郁结,郁滞少阳，可见寒热往来、纳呆、食后干呕、胁胀。故予蒿芩清胆汤清热解郁、和胃祛痰,并佐煅龙骨、煅牡蛎重镇安神；以全瓜蒌、石菖蒲行气化痰；佐酸枣仁除烦安神。全方共达清胆解郁、和胃祛痰、安神定志之功。
4 夜半惊恐
案例4：患者,女,52岁,2007年7月10日初诊。主诉夜间每及12时至次日凌晨3时即感惊恐不安,难以入睡,约4时过后则可安睡,每夜届时而发作近2周,伴纳呆,口苦,头晕,胸 闷胁胀,舌质红,苦白腻,脉滑弦。辨证属痰郁化火,肝胆不和。治宜清胆益肝、除湿祛痰。方用蒿芩清胆汤化裁：青蒿4.5 g,黄芩6 g,竹茹9 g,半夏6 g,茯苓12 g,枳实9 g,陈皮4.5 g,酸枣仁9 g,夜交藤9 g,生龙骨12 g,白芍6 g,石菖蒲9 g。每日1剂,水煎服。二诊：7剂后,患者心神渐感宁谧,夜寐转佳,胃纳增加。效不更方,前方再进5剂,惊恐消失,夜能安卧,头晕胸闷亦愈。
按：《张氏医通·神志门》云：“夫惊虽主于心,而肝胆脾胃皆有之,惊是火热,烁动其心,心动而神乱也……惊则气乱,郁而生火生涎。”患者素体肥胖,为痰湿之体,邪盛于里,易怒伤肝,气郁化火,灼津移聚,上扰心神，致善惊、惕惕不安、夜寐易惊。夜间11时至次日凌晨3时,乃少阳胆与厥阴肝之精气输注之时。胆附于肝,一阴一阳,互为表里,体阴而用阳；胆主决断,为中正之官。故以蒿芩清胆汤清胆除湿祛痰；酸枣仁、白芍养肝血、补肝阴,使胆清肝益,阴阳互用；辅以龙骨、夜交藤以镇静安神,石菖蒲行气祛痰和胃。药证相符,诸证皆瘥。
5 体会
蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合裁减而成。方中青蒿、黄芩为君,清少阳胆热；陈皮、半夏、枳壳、竹茹为臣,降逆化痰；茯苓为佐,清利湿热；碧玉散为使,导热下行。诸药合用,少阳胆热一清,脾胃痰湿得化,则诸症自愈。本方病证虽发于手足少阳经,病位累及三焦、胆、胃、心。笔者认为,临床应用本方要抓住胆热犯胃、湿热痰浊中阻所致的证候,属热重于湿者,以寒热往来、寒轻热重、胸胁胀闷、口苦、纳呆、舌红、苔腻、脉弦滑为证治要点。另外,笔者临床上还常用本方治疗急性胆囊炎、胆汁反流性胃炎、慢性胃炎、眩晕、汗症、湿温发热等内科病症,对神志和精神方面的杂病亦尤为有效。此外,还应注重辨病与辨证相结合,以求异病同治之效。碧玉散为清利湿热之剂,一旦湿热清除,不可长时间服用,以免伤及脾胃之阳,运化受损。在治疗神志和精神方面的疾病时,酌加解郁、开窍之品,以求疏导而邪气自出。