“
新发心衰与慢性心衰急性失代偿
1、心力衰竭进展的表现
(1)1年内多次因心衰住院或急诊就诊
(2)肾功能进行性恶化
(3)由于低血压和肾功能恶化不能耐受ACEI
(4)由于心衰加重或低血压不能耐受β受体阻滞剂
(5)经常收缩压
(6)持续性呼吸困难需要休息
(7)呼吸困难或疲乏不能平地行走100~200m
(8)新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态
(9)血清钠进行性降低,通常
2、急性失代偿性心力衰竭的血流动力学
(1)充血与充盈压升高 (干,湿)
端坐呼吸
颈静脉压升高
肺部罗音
肝大、腹水
(2)心输出量降低与低灌注 (冷,暖)
脉压差变小
肢端冷
进行性少尿
嗜睡、迟钝
3、急性失代偿性心力衰竭的血流动力学类型
(1)A型(暖而干)
无充盈压升高;无低灌注
(2)B型(暖而湿)
充盈压升高,充血表现;无低灌注
(3)C型(冷而湿)
充盈压升高、充血表现;低灌注
(4)L型(冷而干)
无充盈压升高、充血表现;低灌注
“
正性肌力药物在急性心力衰竭的应用
1、正性肌力药物在急性心力衰竭应用的共性问题
(1)治疗对象的选择---C、L型
(2)心力衰竭基本治疗不能显著改善病情
(3)就像一个鞭子,不得已而用之
(4)正性肌力药物应尽量选择小剂量
(5)治疗持续至外周灌注改善、充血纠正
(6)用的快,撤得快
2、正性肌力药物的种类
一、洋地黄毒甙类 2014中国心衰指南(IIa类,C级)
二、非洋地黄毒甙类
(1) β1受体激动剂:多巴酚丁胺(多巴胺)儿茶酚胺类的药物 (IIa类,C级)
(2)磷酸二酯酶同工酶Ⅲ抑制剂 (IIb类,C级): 米力农 氨力农
(3)钙增敏剂 左西孟坦(IIa类,B级)
1
洋地黄毒甙类
传统正性肌力药物述评---强心甙
作用靶点:
抑制Na -K -ATP酶增加心肌收缩力;提高迷走神经张力导致窦房结自律性下降、抑制房室结传导
血流动力学影响:
增加心输出量,减慢心室率
适应症:
室上性心律失常合并的急性左心衰竭
用法:
(1)国内静脉使用的强心甙两种
(2)西地兰(毛花甙C):0.4mg静注,24小时总量1.2~1.6mg
(3)毒毛旋花甙K(毒毛甙)0.25mg静推,24小时总量0.5mg
注意事项:
(1)有关洋地黄在心衰的研究都来源于地高辛
(2)易引起心率减慢和房室传导阻滞
(3)用药安全窗窄,易引起中毒
2
非洋地黄毒甙类
传统正性肌力药物述评---多巴酚丁胺
作用靶点:
β-受体激动剂;对α-受体影响很小;不影响多巴胺受体
血流动力学影响:
增强心肌收缩力;扩张外周及肺血管。
适应症:
左室功能严重下降,心排量降低、左室充盈压增高。
用法:
(1)1~10μg/kg·min;尽可能低剂量。
(2)10μg/kg·min以上剂量可能不再获益可以在监测下连续应用24小时。
注意事项:
(1)心房颤动,多巴酚丁胺能加快房室传导
(2)可加重室性心律失常
(3)慢性心力衰竭由于β-受体下调或使用β-受体阻滞,可能影响疗效
传统正性肌力药物述评---多巴胺
作用靶点:
激活DA受体,激动β-受体,α-受体
血流动力学影响:
增加心输出量,降低外周体循环阻力。
适应症:
适度正性肌力也需要升压支持的情况,多巴胺是不错的选择。
用法:
(1)开始剂量0.5~1 μg/kg/min, 0.5~2.5μg/kg/min是提高尿量的典型剂量, 7.5 μg/kg/min肾血流量达高峰。
(2)5μg/kg/min心输出量已足够。
(3)升血压为第一需要时,剂量至少4μg/kg/min,10μg/kg/min 为大剂量标志 。
注意事项:
(1)在室性心律失常相对禁忌
(2)当多巴胺作为升压药停药时,剂量减至3μg/kg·min就可直接停用
“
新型非洋地黄类正性肌力药物
米力农作用机制
米力农的内科适应症
(1)β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期可选择的正性肌力药
(2)心衰时洋地黄过量或中毒者
(3)心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制
(4)晚期或难治性心衰,出现心影明显增大
(5)慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者
(6)慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者
终末期心衰哪种正性肌力药物更适合?
末期心衰哪种正性肌力药物更适合?
米力农生存率优于多巴酚丁胺
安装左室辅助装置后右心衰怎么办?
米力农or右室辅助装置
(1)纳入患者
(2)再发右心衰的安装左室辅助装置的患者(n=149)
(3)右心衰人群的选择标准是术后使用了超过14天的静脉正性肌力药物或者又接受了右心辅助装置安装
(4)入组时间
(5)2006年3月到2013年7月
(6)初级终点
(7)对比接受安装右心辅助装置和持续米力农静滴患者的生存率
米力农组生存率显著优于右室辅助装置组
新型正性肌力药物述评---米力农
1、用法与用量:
(1)静脉负荷量:应先按37.5 μ g/kg -50 μ g/kg (1.875mg-2.5mg/50kg)计算,缓慢静脉注射10分钟以上。
(2)静脉维持量:每天静脉滴注或24小时静脉泵入,以0.375 μ g-0.75g μ /kg/min静脉滴注,剂量为 (27-54 mg /50kg),5至14天。
(3)仅用0.5ug/kg/min维持静滴临床研究证明,无负荷量,只给予维持量,0.5μg/kg/min维持输注30min后,血液动力学效应便明显表现出来,持续输注2h后肺毛细血管楔压(PCWP)与负荷量组相似,持续输注3h后心脏指数(CI)和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。
2、注意事项:
(1)肥厚梗阻性心肌病患者禁用(可使流出道梗阻加重)
(2)注意低血压、室性心律失常
(3)对房扑、房颤患者,因可增加房室传导作用导致心室率增快,宜
(4)先用洋地黄制剂控制心室率
(5)肝肾功能损害者慎用
3、联合治疗:
(1)与硝酸酯类合用有相加效应
(2)当血压低时,可以合理的与大剂量多巴胺合用
(3)本品有加强洋地黄的正性肌力作用,故应用期间不必停用洋地黄
左西孟旦作用机制
新型正性肌力药物述评---左西孟旦
1、适应症:
(1)β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期可选择的正性肌力药
(2)慢性心力衰竭急性失代偿
(3)急性心肌梗死伴急性心力衰竭
2、用法与用量:
静滴:始以12- 24μg/kg负荷剂量静注,10min,而后以0.1μ g/(kg·min)的速度滴注。用药30〜60min后, 观察药物的疗效,滴注速度可调整为.2〜.5μg/(kg·min)。半衰期1小时,代谢产物80小时。用药24小时,效应可维持9天。
3、注意事项:
(1)显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病
(2)严重低血压和心动过速患者
(3)有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史的患者
(4)严重的肝、肾(肌酸酐清除率
4、联合治疗:
(1)同时使用左西孟旦和地高辛的患者,未发现药代动力学的相互影响
(2)左西孟旦与单硝酸异山梨酯联合使用体位性低血压发生率明显增加
“
重要不良反应比较
“
常用正性肌力药对照
“
小结
1、掌握急性心力衰竭的分型
2、根据不同临床情况选用正性肌力药物
3、西地兰、毒-K仍有适应症
4、新型非洋地黄类正性肌力药物:米力农、左西孟旦
说明
本文来源:心力衰竭网
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新发心衰与慢性心衰急性失代偿
1、心力衰竭进展的表现
(1)1年内多次因心衰住院或急诊就诊
(2)肾功能进行性恶化
(3)由于低血压和肾功能恶化不能耐受ACEI
(4)由于心衰加重或低血压不能耐受β受体阻滞剂
(5)经常收缩压
(6)持续性呼吸困难需要休息
(7)呼吸困难或疲乏不能平地行走100~200m
(8)新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态
(9)血清钠进行性降低,通常
2、急性失代偿性心力衰竭的血流动力学
(1)充血与充盈压升高 (干,湿)
端坐呼吸
颈静脉压升高
肺部罗音
肝大、腹水
(2)心输出量降低与低灌注 (冷,暖)
脉压差变小
肢端冷
进行性少尿
嗜睡、迟钝
3、急性失代偿性心力衰竭的血流动力学类型
(1)A型(暖而干)
无充盈压升高;无低灌注
(2)B型(暖而湿)
充盈压升高,充血表现;无低灌注
(3)C型(冷而湿)
充盈压升高、充血表现;低灌注
(4)L型(冷而干)
无充盈压升高、充血表现;低灌注
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正性肌力药物在急性心力衰竭的应用
1、正性肌力药物在急性心力衰竭应用的共性问题
(1)治疗对象的选择---C、L型
(2)心力衰竭基本治疗不能显著改善病情
(3)就像一个鞭子,不得已而用之
(4)正性肌力药物应尽量选择小剂量
(5)治疗持续至外周灌注改善、充血纠正
(6)用的快,撤得快
2、正性肌力药物的种类
一、洋地黄毒甙类 2014中国心衰指南(IIa类,C级)
二、非洋地黄毒甙类
(1) β1受体激动剂:多巴酚丁胺(多巴胺)儿茶酚胺类的药物 (IIa类,C级)
(2)磷酸二酯酶同工酶Ⅲ抑制剂 (IIb类,C级): 米力农 氨力农
(3)钙增敏剂 左西孟坦(IIa类,B级)
1
洋地黄毒甙类
传统正性肌力药物述评---强心甙
作用靶点:
抑制Na -K -ATP酶增加心肌收缩力;提高迷走神经张力导致窦房结自律性下降、抑制房室结传导
血流动力学影响:
增加心输出量,减慢心室率
适应症:
室上性心律失常合并的急性左心衰竭
用法:
(1)国内静脉使用的强心甙两种
(2)西地兰(毛花甙C):0.4mg静注,24小时总量1.2~1.6mg
(3)毒毛旋花甙K(毒毛甙)0.25mg静推,24小时总量0.5mg
注意事项:
(1)有关洋地黄在心衰的研究都来源于地高辛
(2)易引起心率减慢和房室传导阻滞
(3)用药安全窗窄,易引起中毒
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非洋地黄毒甙类
传统正性肌力药物述评---多巴酚丁胺
作用靶点:
β-受体激动剂;对α-受体影响很小;不影响多巴胺受体
血流动力学影响:
增强心肌收缩力;扩张外周及肺血管。
适应症:
左室功能严重下降,心排量降低、左室充盈压增高。
用法:
(1)1~10μg/kg·min;尽可能低剂量。
(2)10μg/kg·min以上剂量可能不再获益可以在监测下连续应用24小时。
注意事项:
(1)心房颤动,多巴酚丁胺能加快房室传导
(2)可加重室性心律失常
(3)慢性心力衰竭由于β-受体下调或使用β-受体阻滞,可能影响疗效
传统正性肌力药物述评---多巴胺
作用靶点:
激活DA受体,激动β-受体,α-受体
血流动力学影响:
增加心输出量,降低外周体循环阻力。
适应症:
适度正性肌力也需要升压支持的情况,多巴胺是不错的选择。
用法:
(1)开始剂量0.5~1 μg/kg/min, 0.5~2.5μg/kg/min是提高尿量的典型剂量, 7.5 μg/kg/min肾血流量达高峰。
(2)5μg/kg/min心输出量已足够。
(3)升血压为第一需要时,剂量至少4μg/kg/min,10μg/kg/min 为大剂量标志 。
注意事项:
(1)在室性心律失常相对禁忌
(2)当多巴胺作为升压药停药时,剂量减至3μg/kg·min就可直接停用
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新型非洋地黄类正性肌力药物
米力农作用机制
米力农的内科适应症
(1)β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期可选择的正性肌力药
(2)心衰时洋地黄过量或中毒者
(3)心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制
(4)晚期或难治性心衰,出现心影明显增大
(5)慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者
(6)慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者
终末期心衰哪种正性肌力药物更适合?
末期心衰哪种正性肌力药物更适合?
米力农生存率优于多巴酚丁胺
安装左室辅助装置后右心衰怎么办?
米力农or右室辅助装置
(1)纳入患者
(2)再发右心衰的安装左室辅助装置的患者(n=149)
(3)右心衰人群的选择标准是术后使用了超过14天的静脉正性肌力药物或者又接受了右心辅助装置安装
(4)入组时间
(5)2006年3月到2013年7月
(6)初级终点
(7)对比接受安装右心辅助装置和持续米力农静滴患者的生存率
米力农组生存率显著优于右室辅助装置组
新型正性肌力药物述评---米力农
1、用法与用量:
(1)静脉负荷量:应先按37.5 μ g/kg -50 μ g/kg (1.875mg-2.5mg/50kg)计算,缓慢静脉注射10分钟以上。
(2)静脉维持量:每天静脉滴注或24小时静脉泵入,以0.375 μ g-0.75g μ /kg/min静脉滴注,剂量为 (27-54 mg /50kg),5至14天。
(3)仅用0.5ug/kg/min维持静滴临床研究证明,无负荷量,只给予维持量,0.5μg/kg/min维持输注30min后,血液动力学效应便明显表现出来,持续输注2h后肺毛细血管楔压(PCWP)与负荷量组相似,持续输注3h后心脏指数(CI)和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。
2、注意事项:
(1)肥厚梗阻性心肌病患者禁用(可使流出道梗阻加重)
(2)注意低血压、室性心律失常
(3)对房扑、房颤患者,因可增加房室传导作用导致心室率增快,宜
(4)先用洋地黄制剂控制心室率
(5)肝肾功能损害者慎用
3、联合治疗:
(1)与硝酸酯类合用有相加效应
(2)当血压低时,可以合理的与大剂量多巴胺合用
(3)本品有加强洋地黄的正性肌力作用,故应用期间不必停用洋地黄
左西孟旦作用机制
新型正性肌力药物述评---左西孟旦
1、适应症:
(1)β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期可选择的正性肌力药
(2)慢性心力衰竭急性失代偿
(3)急性心肌梗死伴急性心力衰竭
2、用法与用量:
静滴:始以12- 24μg/kg负荷剂量静注,10min,而后以0.1μ g/(kg·min)的速度滴注。用药30〜60min后, 观察药物的疗效,滴注速度可调整为.2〜.5μg/(kg·min)。半衰期1小时,代谢产物80小时。用药24小时,效应可维持9天。
3、注意事项:
(1)显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病
(2)严重低血压和心动过速患者
(3)有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史的患者
(4)严重的肝、肾(肌酸酐清除率
4、联合治疗:
(1)同时使用左西孟旦和地高辛的患者,未发现药代动力学的相互影响
(2)左西孟旦与单硝酸异山梨酯联合使用体位性低血压发生率明显增加
“
重要不良反应比较
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常用正性肌力药对照
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小结
1、掌握急性心力衰竭的分型
2、根据不同临床情况选用正性肌力药物
3、西地兰、毒-K仍有适应症
4、新型非洋地黄类正性肌力药物:米力农、左西孟旦
说明
本文来源:心力衰竭网