根管治疗临床问题解析
文章编号：1674-1595（2011）09-0513-06
手术显微镜在疑难根管治疗中的
应用
侯本祥，张
琛，张海英
中图分类号：Ｒ78
文献标志码：Ａ
侯本祥，医学博士、教授、主任医师。1996年毕业于第四军医大学口腔医学院，获医学博士学位。1994年10月至1995年11月在日本大阪大学齿学部留学，1996年9月至1998年10月在华西医科大学口腔医学院临床博士后流动站作博士后研究，1998年11月至2000年12月被聘为日本大阪大学齿科部
JSPS 研究员（博士后）。现任首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科主任，首都医科大学口腔医学院口腔内科教研室主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会常务委员，北京医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，国家医学考试中心命审题专家，北京口腔医学会理事，北京口腔医师协会理事，《中华口腔医学杂志》、《现代口腔医学杂志》、《牙体牙髓牙周病学杂志》、《北京口腔医学》等杂志编委。2001年入选北京市科技新星培养计划，2005年入选北京市卫生局“十百千”人才工程，2009年入选北京市卫生系统高级人才学科骨干。承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、国家“十一五”科技支撑计划（子课题）、首都医学科学发展基金等科研项目11项，发表论文90余篇。主要从事牙体修复学、牙髓生物学以及牙髓病治疗学研究，在显微根管治疗技术方面具有一定的临床特色。
提要：近15年来，影响根管治疗质量的最重要因素之一就是手术显微镜的引入和推广应用。手术显微镜多级放大功能和良好的照明技术，使医生能够看清髓室底及根
作者单位：首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科，北京100050
电子信箱：bjbenxiang@21cn.net
专题笔谈
管内部结构，精确定位手术位置，把握操作细节，从而改善并提高根管治疗术的质量。显微根管治疗可以对传统根管治疗无法完成或难以完成的病例包括根管遗漏、塑化根管、钙化根管、根管台阶形成、器械断针、侧壁穿孔等进行治疗，使更多患牙得以保留。本文结合笔者的临床经验及国内外文献，对根管手术显微镜的组成、显微治疗辅助设备器械的功能和显微镜在疑难根管治疗中的应用等进行评述。强调根管显微镜在疑难病例治疗中的重要性和必要性，并提出在进行显微根管治疗前须进行显微镜应用技
巧培训。
关键词：手术显微镜；牙髓病学；根管治疗
The use of the operating microscope in complicated root canal treatment.
HOU Ben-xiang ，ZHANG Chen ，
ZHANG Hai-ying. Department of Endodontics and Operative Dentistry ，School and Hospital of Stomatology ，Capital Medi ⁃cal University ，Beijing 100050，China
Summary ：The most important revolution in the last 15years and ，particularly croscope widespread adoption in endodontics of the operating ，has been microscope. the introduction The mi ⁃think croscope better. allowed In addition clinicians to facilitating to see better finding ，feel canals better ，the ，and mi ⁃canals. predictability also This paper ，has tooth improved ，based conservation endodontic on the authors ，and outcomes ’location in experience of diagnosis additional ，vant literature ，summarized the composition of microscope
and rele ⁃and tance introduction as of microscope of in microinstruments ，as well as the impor ⁃canals locating hidden canals complicated ，removing root the resinfying canal treatment materials ，such in ciency al of broken ，management issue ，files clinicians and of perforation calcified canals should take repair. and an To the intensive address ledge ，the retriev comfortable training effi ⁃⁃handing course at the the microscope very beginning and with to working make them underneath it. with
Keywords ：operating microscope ；endodontics ；root ca ⁃nal treatment
根管治疗术是国际公认的治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法。随着根管治疗设备和器械的不断更新与进步，根管治疗的成功率有了显著提高。但传统的根管治疗过程中，根管内结构几乎不可见，大多数操作均依靠术者手感进行判断。20世纪90年代，手术显微镜开始应用于根管治疗，手术显微镜能提供充足的光源，将髓腔和根管结构
放大，使医生能够看清髓室底及根管内部结构，精确把握操作细节，提高根管治疗质量，逐渐形成了具有特色的显微根管治疗理念和操作规范［1］。显微根管治疗可以对传统根管治疗无法完成或难以完成的病例进行治疗，例如根管遗漏、根管钙化、根管台阶形成、器械断针、侧壁穿孔等的处理等，使更多患牙得以保留［2-3］。1手术显微镜的组成及操作特点
手术显微镜由支架系统和光学系统2大部分组成。支架系统包括底座、连接臂、关节（锁）和附加功能结构等，其主要作用是为光学系统提供悬挂支持结构，其良好的稳定性、平衡性和灵活性是进行操作的前提；光学系统是根管显微镜的核心部分，包括物镜、目镜、光源和光学附件（如摄像头、助手镜等），其功能是将术区肉眼不易分辨的细小结构放大成像，并提供充足光源便于观察（图1）。物镜分为定焦和变焦2种。目前，定焦物镜应用较为广泛，焦距为200～300mm，较适合于显微根管治疗。大多数根管显微镜的放大倍数为2～30倍，一般采用低倍（2～8倍）进行术区定位，中倍（10～16倍）进行根管治疗操作，大于20倍以上则用于观察根管深部细微的部分。
摄像系统
目镜
手柄
助手镜物镜
图1根管显微镜结构图（蔡司OPMI
PROergo ）2显微根管治疗中辅助设备和器械2. 1
橡皮障隔离系统
使用橡皮障隔离术区是显微根管
治疗的必要步骤。应用橡皮障不仅能够获得干燥、清洁和无菌的治疗区，预防患者的误吞、误吸，避免软组织受伤，并能够通过隔离，使患牙更为突出，方便操作。2. 2
超声治疗仪及工作尖
超声治疗仪产生超声有2种
方式，一种是磁致伸缩效应，其原理是将电磁能转化为机械能。磁致伸缩式换能器是由线圈围成的金属条，它把电磁能转换为机械能，工作头上的电磁铁产生持续的变换电磁场，其结果产生往复震动。第二种途径是建立在压电原理上的，即电流使得晶体发生变形，晶体的变形被转变为不产生热量的机械振动。压电式换能器由压力陶瓷材料组成，它用杆支撑，在电位仪上产生应变，由压电原理产生振动。磁致伸缩超声振动形式是通过工作尖（或锉）呈现一种横向振动，易受负荷的影响而停止振动。压电式超声振动形式是以一种持续波形式在工作尖（或锉）末端表现为最大变换的波节与反波节。
压电设备比磁致伸缩设备具有一定优势，一方面压电设备每秒可产生更多的振动频率，约为40Hz，而磁致伸缩设备为24Hz；另一方面，磁致伸缩超声设备产生热量，需要水冷却散热，进而影响术野清晰度。此外，相比磁致伸缩超声设备类似于“8”字的曲线运动，压电设备的工作尖呈线性前后的活塞式运动也更加适合于牙髓病的治疗。
超声技术是现代根管治疗技术中的一种重要手段和方法。目前超声技术在寻找根管开口、根管清洗及成型、根管充填、去除根充物、根管内异物及牙髓外科手术等多方面均有深入的研究和广泛的应用。2. 3
显微器械（1）显微口镜（micro mirror ）：为面反射口镜的一种，与普通口镜相比减少了折射，其反射成像准确清晰。显微口镜的镜面有大小不同的直径，便于深入根管中反射根中及根尖的情况。（2）根管探针（DG16）：用于探寻细小或钙化的根管口，还可以用来辨别牙本质的硬度。（3）显微根管锉（micro opener ）：ISO标准分为8~40号。用于在显微镜寻找根管口及探查根管方向。因其带有长手柄，操作时不会阻挡视线。（4）显微吸引器：其口径0.5～2mm 不等，能达根管中部有效吸引，有助于避免将水滴误认为根管异物。5）显微冲洗器（stropoko ）：可深入根管中部和下部，使冲洗到位、高效。（6）三氧化矿物凝聚体（MTA ）输送器（MTA gun ）：用于使用MTA进行根管侧穿修补或根尖封闭时，其工作头细小，便于将MTA 准确放置于穿孔处或根尖孔。（7）显微充填器（microplugger ）：工作端细小，用于根尖切除后的根尖倒充填。
3手术显微镜的临床应用3. 1
寻找遗漏根管
根管遗漏是导致根管治疗失败的常
见原因之一，临床上易发生遗漏的是上颌磨牙近中第二颊根管（MB2）及近中第三颊根管（MB3）（图2）、上颌前磨牙的第二颊根管、下颌切牙的第二根管、下颌磨牙的第四或第五根管。容易遗漏的根管大多细小而隐蔽，或是根管口钙化或是位置深在。手术显微镜的局部放大和照明作用，是帮助寻找隐藏或遗漏根管的有利条件。有研究显示，手术显微镜比在肉眼和外科放大镜下更容易区别钙化根管口和周围的牙本质，更容易发现小的和在根管口下3～5mm 处分叉的根管口［5］。
图2右上第一磨牙近中颊侧三根管（卫书盛医师提供）
根管口的分布有以下规律：（1）髓底可见连接所有根管
（
口的窄沟，又被称为“髓底图”。根管口位于窄沟的尽头，沿着窄沟探寻，就可以发现怀疑遗漏的根管。（2）根管口一般位于髓室底和髓室壁的交界线的拐角处。（3）除了上颌磨牙之外的多根牙，在髓室底假想一条近远中方向的线，根管口对称分布在这条线的颊舌方向，若只有一个根管口，则一般位于这条线上。根据这条规律可以判断上颌前磨牙是否存在第二颊根管（MB2），以及用于判断下颌磨牙
］远中根管的数目［6（图3）。
放大条件下，难以找寻钙化根管，使用根管锉或机用扩孔钻等器械沿牙长轴方向“盲法”探查根管的传统方法容易出现根管偏移、台阶、根管壁侧穿等并发症，成功率较低。在显微镜高倍放大的条件下，术者可以通过颜色细微的不同鉴别牙本质和钙化物质，从而进行准确切削，降低治疗风险。修复性和继发性牙本质的颜色较暗，质地较软；正常牙本质多呈淡黄褐色（图5）。
图3标准开髓洞型示意图（自远中颊根管口向近中颊根
图5中切牙腭侧钙化根管
对于根管中上段完全钙化，无法直接探查到根管时，可
除了利用以上所述这些规律外，有时还可通过髓底牙
以先使用小号球钻或超声工作尖去除可疑点处1～2mm 深的钙化组织，再用DG16根管探针或8号、10号手用K 锉探查根管口及上段根管，确定根管方向，用根管锉沿根管方向小幅度上下提拉去除钙化组织，逐步深入至根管中段疏通根管中上段后，可辅以EDTA，使用8号或10号手用K 锉反复扩通根管下段直至根尖部；对于根尖1／3弯曲钙化的根管，先用超声器械或机用扩孔钻消除牙本质领，建立直线通路，初步预备根管中上段后辅以EDTA，使用8号或10号手动锉探寻预备根管。
根管台阶是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则，致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖，失去器械尖端在根尖狭窄区的紧缩感。多因根管钙化弯曲所致，寻找和定位原始根管需在手术显微镜下进行，避免操作的盲目性。对于弯曲钙化根管，开髓孔应尽可能采取便利型，去除全部髓顶，开髓孔的壁应与根管壁形成直线通道。在显微镜下检查台阶上段根管，确定根管弯曲方向，然后使用超声器械适当地扩大上段根管，使用小号根管锉，尖端预弯，探查根管，弯曲的尖端应指向台阶的对侧，运用“watch-winding”动作，即遇到阻力，轻轻回拉，旋转，再进入的方式，直到通过台阶。当探查锉到达根尖，拍片确定，按照探查锉确定的正确根管通路，后续的预备同探查锉。使用根管润滑剂，保证足够的冲洗，去除牙本质碎屑。3. 4
根管内折断器械的取出
器械折断于根管内是根管
治疗主要并发症之一，有效取出根管内折断器械可提高根管治疗的临床疗效。传统方法取出率低，并且容易发生侧穿或将折断器械推向根尖更深处。显微镜辅助超声技术能安全、有效取出大部分折断器械，是目前最常用的折断
处理细小甚至完
器械取出方法［8-9］。显微镜在折断器械取出过程中能提供良好的视野，充分暴露折断器械，帮助提高取出率（图6）。
管口与腭根管口的连线做垂直连线，近中颊第二根管口一般位于垂线交点附近）
本质和根管口周牙本质颜色不同来判断是否有额外根管存在。在显微镜下前者呈不透明黄色，后者呈半透明黄色或略透明粉红色。
判断遗漏根管的大致方位后，髓腔入口作相应的扩展，建立直线通道，使得所有根管口都能够充分暴露。在手术显微镜下用超声器械“按图索骥”去除钙化并辅助使用DG16探针探测根管口，最后用根尖定位仪确定根管的存在。3. 2取根管内塑化物我国现阶段，因牙髓塑化治疗失败的病例较多，需去除根管内塑化物进行完善的根管治疗以保存患牙。根管内塑化物较为坚硬，用手动器械无法全
［7］
部取出。塑化剂与牙本质的颜色有较大差异，塑化剂为红褐色，而牙本质为淡黄色。显微镜下可清楚分辨二者，用超声器械和镍钛机动旋转器械可安全有效去除塑化物，完成根管再治疗（图4）。
图4右上第一磨牙牙髓塑化治疗失败后根管再治疗（髓
室底及根管口可见红褐色，超声去除近颊根管口塑化物，可见MB1与MB2有峡部相联）3. 3
疏通钙化根管和根管台阶的通过
全闭锁的钙化根管是根管治疗的常见问题。肉眼和低倍
a
b
c
d
e
f
a 术前X 线片；b CBCT 定位断针于腭侧根管；c 建立直线通路，暴露器械断端；d 超声取出镍钛根管锉；e 取出后X 线片；f 根充后X 线片
图6左上第一前磨牙腭侧根管内折断器械的取出
3. 5修补穿孔因龋损、牙根吸收或医源性造成的根管壁穿孔及根尖偏移，可导致牙周组织的炎症和牙周附着丧失，预后较差。对于根管壁穿孔的患牙，传统使用外科方法修补或直接拔除，保存率低。近年来，手术显微镜的应用，改善了视野，使根管壁穿孔的定位更直接、准确。手术显微镜具有优良的放大和照明功能，使术者可以在更清晰的视野下进行根管壁穿孔的定位和治疗，提高了根管壁穿孔非手术治疗的成功率（图7）。一旦穿孔发生，手术显微镜是确定和评估穿孔部位的关键工具。在显微镜下从位置、大
小及形态等方面对根管壁穿孔进行仔细的定位和评价是成功修补穿孔的基础。诊断明确后，在显微镜下开髓和扩大根管口，获得进入根管的直线入口，使光线更易进入窝洞和根管内，增加可视性；同时使器械能够顺利到达操作部位，为显微镜下进行穿孔定位和修补创造条件。通过仔细清理穿孔部位，在显微镜下准确放置修补材料，同时也需要显微镜来检查修补效果。手术显微镜能够帮助提高根管壁穿孔非手术治疗的成功率［10］。研究表明，显微镜下辅助MTA 修补根管壁穿孔，患牙治疗成功率可达到86%［11］。
a
b
c
d
e
f
a 根管唇侧穿孔，牙胶尖于穿孔处超填，根尖及近中侧方有骨密度减低影像；b 根管显微镜辅助下取出牙胶尖；c MTA 修补侧穿孔；d 根管部分充填；e 2个月后根管及冠方充填；f 8个月后复查X 线片可见暗影区减小
图7右上中切牙根管侧穿修补
3. 6显微根尖外科手术对于一些根尖周病变的患牙，在根管治疗效果不好或不能使用时，可以选择根尖外科手术提高患牙保存率（图8）。传统的根尖外科手术由于操作视野不清、器械使用不当、高发的术后反应等常以失败告终。随着显微镜的推广应用和超声设备的更新，根管外科
在显微镜的帮助下可以较快地定位、识别根尖，清晰分辨出牙根表面细微的解剖结构。在超声设备的辅助下，术者能够进行最小范围的根尖预备和精确的根尖倒充填，因此
］
根尖外科成功率大大提高［12（图9）。
a
b
c
d
e
f
a 切口和翻瓣；b 去骨，暴露根尖区；c 与牙根长轴接近垂直，切除根尖约3mm；d 超声工作尖倒预备；e 根尖倒充填（MTA 或super EBA ）；f 显微缝合
图8显微根尖外科手术步骤
a
b
c
d
a 术前X 线影像；b 显微根尖手术，根尖切除，Super EBA 倒充填，骨粉充填骨腔后的X 线影像；c 术后10个月复查的X 线影像，可见窦道闭合，暗影区减小；d 术后2年复查X 线影像，可见根尖暗影区消失，患牙无不适
图9右上中切牙、侧切牙慢性根尖周炎患者显微根尖外科手术2年疗效观察
4显微根管治疗技术展望
手术显微镜应用于根管治疗是牙髓病学发展史上的一次革命性的突破，其良好的照明、放大和智能化功能不仅为牙髓病治疗医生提供了很好的工作条件，而且为记录病程、保存手术资料、完善医患沟通提供了良好的工具。同时，显微根管治疗技术拓宽了牙髓治疗和研究领域，使患牙的保存有了更多的机会。另一方面，手术显微镜及显微根管治疗器械价格相对较贵，设备和器械的国产化需要医生和厂商的共同协作和努力。显微根管治疗是一项相对较新的技术，在普及推广过程中，应建立显微根管治疗规范，加强操作技能的学习和训练，有利于显微根管治疗技
术更好地应用于临床，让医生接受，使患者受益。参考文献
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practice：a review［J ］. J Endod，2006，32（7）：601-623.
2011-08-28收稿
本文编辑：杨永庆
文章编号：1674-1595（2011）09-0518-04
有关弯曲细小根管预备的
若干问题
朱亚琴
中图分类号：Ｒ78
文献标志码：Ａ
朱亚琴，教授、主任医师、博士研究生导师。现任上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔综合科主任，上海交通大学口腔医学院口腔急诊学教研室主任。兼任中华口腔医学会全科口腔医学专业委员会副主任委员，上海市口腔医学全科口腔医学专业委员会主任委员，《上海口腔医学》编委。擅长根
管治疗和牙体缺损的美容修复。主要研究领域为牙本质
作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔综合科，上海市口腔医学重点实验室，上海200011
电子信箱：zyq1590@163.com
及牙周再生修复机制研究，牙科生物材料开发及应用研究，牙体牙髓病的临床研究。发表第一作者和通讯作者论文60余篇，其中SCI 收录论文4篇。主编《现代根管治疗学》第二版等专著4部，参编专著5部。先后承担国家教育部出国留学人员基金、上海市科委基础研究重点项目、上海市教委科研创新重点项目、上海市科委启明星计划等科研项目15项。参加的“根尖周病诊治的系列研究”、“根管治疗－桩核冠系列工程治疗牙体严重缺损的研究”等课题，曾获上海市科技进步二等奖和国家教委科技成果推广三等奖。
提要：弯曲细小根管预备是临床医生面临的一大挑战。本文结合笔者临床经验，就临床医生关心的一些问题，如弯曲细小根管的概念、预备器械和预备技术的选择、根管冠部预敞的应用、根尖1／3并发症及其预防、器械折断等进行述评。
关键词：根管预备；根管器械；预备技术；根管冠部预敞；并发症；器械折断
Clinical key-points about fine and curved root canal preparation.
ZHU Ya-qin. Department of General Dentist ⁃
ry ，Ninth People ’s Hospital ，Shanghai Jiao Tong University
School of Medicine ，Shanghai Key Laboratory of Stomatology ，Shanghai 200011，China
Summary ：It has been a big challenge for general den ⁃
tists fectively. and endodontists to prepare fine and curved root canals ef ⁃preparation discusses Based several on which key-points the authors practitioners about ’clinical concern fine experience and ，such curved ，this as concept root paper canal curved of
niques canal and fine canal ，selection of instruments and tech ⁃occur Keywords in ，coronal apical third preflaring ：root ，and canal instrument ，prevention preparation fracture. of complications which ；endodontic instru ⁃
instrument ment ；preparation fracture
technique ；coronal preflaring ；complication ；
根管治疗的成功与否很大程度上取决于根管预备的质量。直根管容易达到良好的清理和成形效果，而弯曲细小根管的预备难度大，并容易出现各种并发症。因此，弯曲细小根管的预备已越来越受到临床医生的重视。1弯曲细小根管的概念
根管弯曲度是描述根管形态的一项重要指标。早在1971年，Schneider ［1］就提出了根管弯曲度的测量方法。在根管口处的根管锉影像上定a 点，沿根管锉影像划一直线，在根管锉偏离直线的那一点定为b 点，于根尖孔处定为c 点，再连接ab、bc，ab 与bc 所成角度便为根管弯曲度（图1）。Schneider提出的根管弯曲度测量方法，因为简单、实
根管治疗临床问题解析
文章编号：1674-1595（2011）09-0513-06
手术显微镜在疑难根管治疗中的
应用
侯本祥，张
琛，张海英
中图分类号：Ｒ78
文献标志码：Ａ
侯本祥，医学博士、教授、主任医师。1996年毕业于第四军医大学口腔医学院，获医学博士学位。1994年10月至1995年11月在日本大阪大学齿学部留学，1996年9月至1998年10月在华西医科大学口腔医学院临床博士后流动站作博士后研究，1998年11月至2000年12月被聘为日本大阪大学齿科部
JSPS 研究员（博士后）。现任首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科主任，首都医科大学口腔医学院口腔内科教研室主任。兼任中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会常务委员，北京医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，国家医学考试中心命审题专家，北京口腔医学会理事，北京口腔医师协会理事，《中华口腔医学杂志》、《现代口腔医学杂志》、《牙体牙髓牙周病学杂志》、《北京口腔医学》等杂志编委。2001年入选北京市科技新星培养计划，2005年入选北京市卫生局“十百千”人才工程，2009年入选北京市卫生系统高级人才学科骨干。承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、国家“十一五”科技支撑计划（子课题）、首都医学科学发展基金等科研项目11项，发表论文90余篇。主要从事牙体修复学、牙髓生物学以及牙髓病治疗学研究，在显微根管治疗技术方面具有一定的临床特色。
提要：近15年来，影响根管治疗质量的最重要因素之一就是手术显微镜的引入和推广应用。手术显微镜多级放大功能和良好的照明技术，使医生能够看清髓室底及根
作者单位：首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科，北京100050
电子信箱：bjbenxiang@21cn.net
专题笔谈
管内部结构，精确定位手术位置，把握操作细节，从而改善并提高根管治疗术的质量。显微根管治疗可以对传统根管治疗无法完成或难以完成的病例包括根管遗漏、塑化根管、钙化根管、根管台阶形成、器械断针、侧壁穿孔等进行治疗，使更多患牙得以保留。本文结合笔者的临床经验及国内外文献，对根管手术显微镜的组成、显微治疗辅助设备器械的功能和显微镜在疑难根管治疗中的应用等进行评述。强调根管显微镜在疑难病例治疗中的重要性和必要性，并提出在进行显微根管治疗前须进行显微镜应用技
巧培训。
关键词：手术显微镜；牙髓病学；根管治疗
The use of the operating microscope in complicated root canal treatment.
HOU Ben-xiang ，ZHANG Chen ，
ZHANG Hai-ying. Department of Endodontics and Operative Dentistry ，School and Hospital of Stomatology ，Capital Medi ⁃cal University ，Beijing 100050，China
Summary ：The most important revolution in the last 15years and ，particularly croscope widespread adoption in endodontics of the operating ，has been microscope. the introduction The mi ⁃think croscope better. allowed In addition clinicians to facilitating to see better finding ，feel canals better ，the ，and mi ⁃canals. predictability also This paper ，has tooth improved ，based conservation endodontic on the authors ，and outcomes ’location in experience of diagnosis additional ，vant literature ，summarized the composition of microscope
and rele ⁃and tance introduction as of microscope of in microinstruments ，as well as the impor ⁃canals locating hidden canals complicated ，removing root the resinfying canal treatment materials ，such in ciency al of broken ，management issue ，files clinicians and of perforation calcified canals should take repair. and an To the intensive address ledge ，the retriev comfortable training effi ⁃⁃handing course at the the microscope very beginning and with to working make them underneath it. with
Keywords ：operating microscope ；endodontics ；root ca ⁃nal treatment
根管治疗术是国际公认的治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法。随着根管治疗设备和器械的不断更新与进步，根管治疗的成功率有了显著提高。但传统的根管治疗过程中，根管内结构几乎不可见，大多数操作均依靠术者手感进行判断。20世纪90年代，手术显微镜开始应用于根管治疗，手术显微镜能提供充足的光源，将髓腔和根管结构
放大，使医生能够看清髓室底及根管内部结构，精确把握操作细节，提高根管治疗质量，逐渐形成了具有特色的显微根管治疗理念和操作规范［1］。显微根管治疗可以对传统根管治疗无法完成或难以完成的病例进行治疗，例如根管遗漏、根管钙化、根管台阶形成、器械断针、侧壁穿孔等的处理等，使更多患牙得以保留［2-3］。1手术显微镜的组成及操作特点
手术显微镜由支架系统和光学系统2大部分组成。支架系统包括底座、连接臂、关节（锁）和附加功能结构等，其主要作用是为光学系统提供悬挂支持结构，其良好的稳定性、平衡性和灵活性是进行操作的前提；光学系统是根管显微镜的核心部分，包括物镜、目镜、光源和光学附件（如摄像头、助手镜等），其功能是将术区肉眼不易分辨的细小结构放大成像，并提供充足光源便于观察（图1）。物镜分为定焦和变焦2种。目前，定焦物镜应用较为广泛，焦距为200～300mm，较适合于显微根管治疗。大多数根管显微镜的放大倍数为2～30倍，一般采用低倍（2～8倍）进行术区定位，中倍（10～16倍）进行根管治疗操作，大于20倍以上则用于观察根管深部细微的部分。
摄像系统
目镜
手柄
助手镜物镜
图1根管显微镜结构图（蔡司OPMI
PROergo ）2显微根管治疗中辅助设备和器械2. 1
橡皮障隔离系统
使用橡皮障隔离术区是显微根管
治疗的必要步骤。应用橡皮障不仅能够获得干燥、清洁和无菌的治疗区，预防患者的误吞、误吸，避免软组织受伤，并能够通过隔离，使患牙更为突出，方便操作。2. 2
超声治疗仪及工作尖
超声治疗仪产生超声有2种
方式，一种是磁致伸缩效应，其原理是将电磁能转化为机械能。磁致伸缩式换能器是由线圈围成的金属条，它把电磁能转换为机械能，工作头上的电磁铁产生持续的变换电磁场，其结果产生往复震动。第二种途径是建立在压电原理上的，即电流使得晶体发生变形，晶体的变形被转变为不产生热量的机械振动。压电式换能器由压力陶瓷材料组成，它用杆支撑，在电位仪上产生应变，由压电原理产生振动。磁致伸缩超声振动形式是通过工作尖（或锉）呈现一种横向振动，易受负荷的影响而停止振动。压电式超声振动形式是以一种持续波形式在工作尖（或锉）末端表现为最大变换的波节与反波节。
压电设备比磁致伸缩设备具有一定优势，一方面压电设备每秒可产生更多的振动频率，约为40Hz，而磁致伸缩设备为24Hz；另一方面，磁致伸缩超声设备产生热量，需要水冷却散热，进而影响术野清晰度。此外，相比磁致伸缩超声设备类似于“8”字的曲线运动，压电设备的工作尖呈线性前后的活塞式运动也更加适合于牙髓病的治疗。
超声技术是现代根管治疗技术中的一种重要手段和方法。目前超声技术在寻找根管开口、根管清洗及成型、根管充填、去除根充物、根管内异物及牙髓外科手术等多方面均有深入的研究和广泛的应用。2. 3
显微器械（1）显微口镜（micro mirror ）：为面反射口镜的一种，与普通口镜相比减少了折射，其反射成像准确清晰。显微口镜的镜面有大小不同的直径，便于深入根管中反射根中及根尖的情况。（2）根管探针（DG16）：用于探寻细小或钙化的根管口，还可以用来辨别牙本质的硬度。（3）显微根管锉（micro opener ）：ISO标准分为8~40号。用于在显微镜寻找根管口及探查根管方向。因其带有长手柄，操作时不会阻挡视线。（4）显微吸引器：其口径0.5～2mm 不等，能达根管中部有效吸引，有助于避免将水滴误认为根管异物。5）显微冲洗器（stropoko ）：可深入根管中部和下部，使冲洗到位、高效。（6）三氧化矿物凝聚体（MTA ）输送器（MTA gun ）：用于使用MTA进行根管侧穿修补或根尖封闭时，其工作头细小，便于将MTA 准确放置于穿孔处或根尖孔。（7）显微充填器（microplugger ）：工作端细小，用于根尖切除后的根尖倒充填。
3手术显微镜的临床应用3. 1
寻找遗漏根管
根管遗漏是导致根管治疗失败的常
见原因之一，临床上易发生遗漏的是上颌磨牙近中第二颊根管（MB2）及近中第三颊根管（MB3）（图2）、上颌前磨牙的第二颊根管、下颌切牙的第二根管、下颌磨牙的第四或第五根管。容易遗漏的根管大多细小而隐蔽，或是根管口钙化或是位置深在。手术显微镜的局部放大和照明作用，是帮助寻找隐藏或遗漏根管的有利条件。有研究显示，手术显微镜比在肉眼和外科放大镜下更容易区别钙化根管口和周围的牙本质，更容易发现小的和在根管口下3～5mm 处分叉的根管口［5］。
图2右上第一磨牙近中颊侧三根管（卫书盛医师提供）
根管口的分布有以下规律：（1）髓底可见连接所有根管
（
口的窄沟，又被称为“髓底图”。根管口位于窄沟的尽头，沿着窄沟探寻，就可以发现怀疑遗漏的根管。（2）根管口一般位于髓室底和髓室壁的交界线的拐角处。（3）除了上颌磨牙之外的多根牙，在髓室底假想一条近远中方向的线，根管口对称分布在这条线的颊舌方向，若只有一个根管口，则一般位于这条线上。根据这条规律可以判断上颌前磨牙是否存在第二颊根管（MB2），以及用于判断下颌磨牙
］远中根管的数目［6（图3）。
放大条件下，难以找寻钙化根管，使用根管锉或机用扩孔钻等器械沿牙长轴方向“盲法”探查根管的传统方法容易出现根管偏移、台阶、根管壁侧穿等并发症，成功率较低。在显微镜高倍放大的条件下，术者可以通过颜色细微的不同鉴别牙本质和钙化物质，从而进行准确切削，降低治疗风险。修复性和继发性牙本质的颜色较暗，质地较软；正常牙本质多呈淡黄褐色（图5）。
图3标准开髓洞型示意图（自远中颊根管口向近中颊根
图5中切牙腭侧钙化根管
对于根管中上段完全钙化，无法直接探查到根管时，可
除了利用以上所述这些规律外，有时还可通过髓底牙
以先使用小号球钻或超声工作尖去除可疑点处1～2mm 深的钙化组织，再用DG16根管探针或8号、10号手用K 锉探查根管口及上段根管，确定根管方向，用根管锉沿根管方向小幅度上下提拉去除钙化组织，逐步深入至根管中段疏通根管中上段后，可辅以EDTA，使用8号或10号手用K 锉反复扩通根管下段直至根尖部；对于根尖1／3弯曲钙化的根管，先用超声器械或机用扩孔钻消除牙本质领，建立直线通路，初步预备根管中上段后辅以EDTA，使用8号或10号手动锉探寻预备根管。
根管台阶是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则，致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖，失去器械尖端在根尖狭窄区的紧缩感。多因根管钙化弯曲所致，寻找和定位原始根管需在手术显微镜下进行，避免操作的盲目性。对于弯曲钙化根管，开髓孔应尽可能采取便利型，去除全部髓顶，开髓孔的壁应与根管壁形成直线通道。在显微镜下检查台阶上段根管，确定根管弯曲方向，然后使用超声器械适当地扩大上段根管，使用小号根管锉，尖端预弯，探查根管，弯曲的尖端应指向台阶的对侧，运用“watch-winding”动作，即遇到阻力，轻轻回拉，旋转，再进入的方式，直到通过台阶。当探查锉到达根尖，拍片确定，按照探查锉确定的正确根管通路，后续的预备同探查锉。使用根管润滑剂，保证足够的冲洗，去除牙本质碎屑。3. 4
根管内折断器械的取出
器械折断于根管内是根管
治疗主要并发症之一，有效取出根管内折断器械可提高根管治疗的临床疗效。传统方法取出率低，并且容易发生侧穿或将折断器械推向根尖更深处。显微镜辅助超声技术能安全、有效取出大部分折断器械，是目前最常用的折断
处理细小甚至完
器械取出方法［8-9］。显微镜在折断器械取出过程中能提供良好的视野，充分暴露折断器械，帮助提高取出率（图6）。
管口与腭根管口的连线做垂直连线，近中颊第二根管口一般位于垂线交点附近）
本质和根管口周牙本质颜色不同来判断是否有额外根管存在。在显微镜下前者呈不透明黄色，后者呈半透明黄色或略透明粉红色。
判断遗漏根管的大致方位后，髓腔入口作相应的扩展，建立直线通道，使得所有根管口都能够充分暴露。在手术显微镜下用超声器械“按图索骥”去除钙化并辅助使用DG16探针探测根管口，最后用根尖定位仪确定根管的存在。3. 2取根管内塑化物我国现阶段，因牙髓塑化治疗失败的病例较多，需去除根管内塑化物进行完善的根管治疗以保存患牙。根管内塑化物较为坚硬，用手动器械无法全
［7］
部取出。塑化剂与牙本质的颜色有较大差异，塑化剂为红褐色，而牙本质为淡黄色。显微镜下可清楚分辨二者，用超声器械和镍钛机动旋转器械可安全有效去除塑化物，完成根管再治疗（图4）。
图4右上第一磨牙牙髓塑化治疗失败后根管再治疗（髓
室底及根管口可见红褐色，超声去除近颊根管口塑化物，可见MB1与MB2有峡部相联）3. 3
疏通钙化根管和根管台阶的通过
全闭锁的钙化根管是根管治疗的常见问题。肉眼和低倍
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a 术前X 线片；b CBCT 定位断针于腭侧根管；c 建立直线通路，暴露器械断端；d 超声取出镍钛根管锉；e 取出后X 线片；f 根充后X 线片
图6左上第一前磨牙腭侧根管内折断器械的取出
3. 5修补穿孔因龋损、牙根吸收或医源性造成的根管壁穿孔及根尖偏移，可导致牙周组织的炎症和牙周附着丧失，预后较差。对于根管壁穿孔的患牙，传统使用外科方法修补或直接拔除，保存率低。近年来，手术显微镜的应用，改善了视野，使根管壁穿孔的定位更直接、准确。手术显微镜具有优良的放大和照明功能，使术者可以在更清晰的视野下进行根管壁穿孔的定位和治疗，提高了根管壁穿孔非手术治疗的成功率（图7）。一旦穿孔发生，手术显微镜是确定和评估穿孔部位的关键工具。在显微镜下从位置、大
小及形态等方面对根管壁穿孔进行仔细的定位和评价是成功修补穿孔的基础。诊断明确后，在显微镜下开髓和扩大根管口，获得进入根管的直线入口，使光线更易进入窝洞和根管内，增加可视性；同时使器械能够顺利到达操作部位，为显微镜下进行穿孔定位和修补创造条件。通过仔细清理穿孔部位，在显微镜下准确放置修补材料，同时也需要显微镜来检查修补效果。手术显微镜能够帮助提高根管壁穿孔非手术治疗的成功率［10］。研究表明，显微镜下辅助MTA 修补根管壁穿孔，患牙治疗成功率可达到86%［11］。
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a 根管唇侧穿孔，牙胶尖于穿孔处超填，根尖及近中侧方有骨密度减低影像；b 根管显微镜辅助下取出牙胶尖；c MTA 修补侧穿孔；d 根管部分充填；e 2个月后根管及冠方充填；f 8个月后复查X 线片可见暗影区减小
图7右上中切牙根管侧穿修补
3. 6显微根尖外科手术对于一些根尖周病变的患牙，在根管治疗效果不好或不能使用时，可以选择根尖外科手术提高患牙保存率（图8）。传统的根尖外科手术由于操作视野不清、器械使用不当、高发的术后反应等常以失败告终。随着显微镜的推广应用和超声设备的更新，根管外科
在显微镜的帮助下可以较快地定位、识别根尖，清晰分辨出牙根表面细微的解剖结构。在超声设备的辅助下，术者能够进行最小范围的根尖预备和精确的根尖倒充填，因此
］
根尖外科成功率大大提高［12（图9）。
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a 切口和翻瓣；b 去骨，暴露根尖区；c 与牙根长轴接近垂直，切除根尖约3mm；d 超声工作尖倒预备；e 根尖倒充填（MTA 或super EBA ）；f 显微缝合
图8显微根尖外科手术步骤
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a 术前X 线影像；b 显微根尖手术，根尖切除，Super EBA 倒充填，骨粉充填骨腔后的X 线影像；c 术后10个月复查的X 线影像，可见窦道闭合，暗影区减小；d 术后2年复查X 线影像，可见根尖暗影区消失，患牙无不适
图9右上中切牙、侧切牙慢性根尖周炎患者显微根尖外科手术2年疗效观察
4显微根管治疗技术展望
手术显微镜应用于根管治疗是牙髓病学发展史上的一次革命性的突破，其良好的照明、放大和智能化功能不仅为牙髓病治疗医生提供了很好的工作条件，而且为记录病程、保存手术资料、完善医患沟通提供了良好的工具。同时，显微根管治疗技术拓宽了牙髓治疗和研究领域，使患牙的保存有了更多的机会。另一方面，手术显微镜及显微根管治疗器械价格相对较贵，设备和器械的国产化需要医生和厂商的共同协作和努力。显微根管治疗是一项相对较新的技术，在普及推广过程中，应建立显微根管治疗规范，加强操作技能的学习和训练，有利于显微根管治疗技
术更好地应用于临床，让医生接受，使患者受益。参考文献
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2011-08-28收稿
本文编辑：杨永庆
文章编号：1674-1595（2011）09-0518-04
有关弯曲细小根管预备的
若干问题
朱亚琴
中图分类号：Ｒ78
文献标志码：Ａ
朱亚琴，教授、主任医师、博士研究生导师。现任上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔综合科主任，上海交通大学口腔医学院口腔急诊学教研室主任。兼任中华口腔医学会全科口腔医学专业委员会副主任委员，上海市口腔医学全科口腔医学专业委员会主任委员，《上海口腔医学》编委。擅长根
管治疗和牙体缺损的美容修复。主要研究领域为牙本质
作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔综合科，上海市口腔医学重点实验室，上海200011
电子信箱：zyq1590@163.com
及牙周再生修复机制研究，牙科生物材料开发及应用研究，牙体牙髓病的临床研究。发表第一作者和通讯作者论文60余篇，其中SCI 收录论文4篇。主编《现代根管治疗学》第二版等专著4部，参编专著5部。先后承担国家教育部出国留学人员基金、上海市科委基础研究重点项目、上海市教委科研创新重点项目、上海市科委启明星计划等科研项目15项。参加的“根尖周病诊治的系列研究”、“根管治疗－桩核冠系列工程治疗牙体严重缺损的研究”等课题，曾获上海市科技进步二等奖和国家教委科技成果推广三等奖。
提要：弯曲细小根管预备是临床医生面临的一大挑战。本文结合笔者临床经验，就临床医生关心的一些问题，如弯曲细小根管的概念、预备器械和预备技术的选择、根管冠部预敞的应用、根尖1／3并发症及其预防、器械折断等进行述评。
关键词：根管预备；根管器械；预备技术；根管冠部预敞；并发症；器械折断
Clinical key-points about fine and curved root canal preparation.
ZHU Ya-qin. Department of General Dentist ⁃
ry ，Ninth People ’s Hospital ，Shanghai Jiao Tong University
School of Medicine ，Shanghai Key Laboratory of Stomatology ，Shanghai 200011，China
Summary ：It has been a big challenge for general den ⁃
tists fectively. and endodontists to prepare fine and curved root canals ef ⁃preparation discusses Based several on which key-points the authors practitioners about ’clinical concern fine experience and ，such curved ，this as concept root paper canal curved of
niques canal and fine canal ，selection of instruments and tech ⁃occur Keywords in ，coronal apical third preflaring ：root ，and canal instrument ，prevention preparation fracture. of complications which ；endodontic instru ⁃
instrument ment ；preparation fracture
technique ；coronal preflaring ；complication ；
根管治疗的成功与否很大程度上取决于根管预备的质量。直根管容易达到良好的清理和成形效果，而弯曲细小根管的预备难度大，并容易出现各种并发症。因此，弯曲细小根管的预备已越来越受到临床医生的重视。1弯曲细小根管的概念
根管弯曲度是描述根管形态的一项重要指标。早在1971年，Schneider ［1］就提出了根管弯曲度的测量方法。在根管口处的根管锉影像上定a 点，沿根管锉影像划一直线，在根管锉偏离直线的那一点定为b 点，于根尖孔处定为c 点，再连接ab、bc，ab 与bc 所成角度便为根管弯曲度（图1）。Schneider提出的根管弯曲度测量方法，因为简单、实