江苏发社展会研科究学
农村居民医疗服务利用影响因素的实证分析
———以苏北五县为例
王翌秋张兵吕美晔
内容提要本文根据对江苏省北部五县农村居民医疗服务利用状况的问卷调查结果，描述
了苏北农村居民医疗服务利用的特征，并构建两部模型对农村居民医疗服务利用的影响因素进行了实证分析。研究表明，居民收入水平、医疗服务价格、是否参加合作医疗、生活方式和前去就诊的交通时间等是影响低收入居民获得医疗服务的主要因素。
关键词
农村居民
医疗服务利用
影响因素
王翌秋，南京农业大学经济管理学院讲师张
兵，南京农业大学经济管理学院教授
[***********]
吕美晔，江苏省社会科学院助理研究员
一、研究背景与数据来源
长期以来，医疗卫生和居民健康问题是政学者和民众最为关心的问题之一。保持优良府、
的健康状况和获得基本的医疗服务是人的一项基本权利，也是政府的一项基本职能。医疗市场的外部性、信息不对称和不确定性特征导致了医疗卫生服务领域存在市场失灵，政府在其中有重要作用，其具体责任在于确保居民医疗服务需求得到满足，疾病经济负担不致过高，并逐步提高国民的健康状况。
江苏省从1987年开始实行农村初级卫生保
全省所有县（市、区）都健工作试点，到1998年，达到了“初级卫生保健合格县”标准，农村医疗卫生服务网络基本健全。为了进一步地巩固和使农村初级卫生保健工作向纵深发展，江苏省卫生厅与省有关部门联合下发了《江苏省2001-2010年初级卫生保健实施方案》，江苏省人民代表大会常务委员会发布了《江苏省农村初级卫生保健条地方性法规，坚持把卫生工作的重点放在农例》
村，把农村卫生工作纳入经济社会发展总体规划。经过多年的努力，江苏省农村医疗卫生事业发展迅速，农村卫生工作取得了良好的成绩。首先，居民的健康状况得到了极大的改善。2005年，
本文是2007年国家社会科学基金“推进农村新型合作医疗制度研究”（项目编号：07BJY097）和2006年国家教育部人文社会科学基
“新型农村合作医疗制度的政策效果研究———以江苏省为例”（项目编号：06JA790054）的阶段性研究成果。金
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江苏苏社社会会科科学学江
2009年第2期
江苏省人均期望寿命为75.32岁，比1990年提高了3.95岁，比全国人均期望寿命高出2.32岁；2006年，江苏省每10万人中孕产妇死亡率为11.47，婴儿死亡率为5.96‰，比全国平均水平低11.25个千分点；5岁以下儿童死亡率为7.62‰，比全国平均水平低12.98个千分点[1]。其次，农村三级卫生服务网得到了完善，农村居民的医疗保障程度得到了提高，新型农村合作医疗成绩显江苏省参合人口共4454万，参合著。2008年底，
由于多种原因，江苏省农村率达95%以上。然而，
卫生工作还存在一些问题，例如，一些地区农村基础设施仍较薄弱、人才缺乏等，还存在农民因病致贫和因病返贫现象。在全面建设小康社会的进程中，苏北五市的卫生服务体系健全率和新型农村合作医疗覆盖面基本低于江苏平均水平，苏北卫生事业的基础比较薄弱[2]。因此，本文主要关注苏北农村卫生和医疗的现实情况，通过对苏北五县农村地区的实地调查，从需求角度描述江苏省农村居民医疗服务利用的特征，分析居民医疗服务利用的影响因素，探讨居民获得医疗服务的障碍因素，为政府更好地为农村居民提供医疗卫生服务提供政策建议。
本文所用数据来源于2007年11月南京农业大学经管学院的研究生对江苏省北部五县（新沂、东海、涟水、泗洪和响水）农村居民健康风险及医疗服务利用情况的问卷调查。调查内容包括健康和参加合作医农村居民的个人和家庭情况、
疗的情况、家庭卫生服务利用情况和医疗支出情况等。调查形式为调查员入户问卷调查，共获得有效样本987个。
差、一般、较好和非常好四个等级。是否有慢性病指标是医生实际诊断的结果。此外，将被调查样本按照家庭人均年纯收入从低到高分成三组：低收入组为人均年纯收入低于1500元；中等收入高收入组为人均年纯收入为1500元至3000元；组为人均年纯收入高于3000元。本文用收入与需要变量的交叉统计描述可以分析不同经济状况的居民医疗服务需要的差异。
从表1可以看出，调查地区大多数居民认为他们的健康状况较好或一般，有16.3%的居民对自己的健康状况评价为非常好，12.5%的居民对自己的健康评价为差。方差分析的检验结果通过了显著性检验，表明不同收入组居民自评健康状况在统计上存在显著差异，低收入组居民的自评健康状况为非常好和较好的百分比显著地低于高收入组，而健康状况为较差的百分比则显著地高于高收入组。
表1
调查样本中不同收入组居民的自评健康状况
差
（%）
一般（%）
较好非常好（%）（%）
均值
标准差
低收入组19.641.528.910.02.2930.895
中等收入组11.737.133.917.32.5690.910高收入组7.435.636.420.62.7020.878总体12.537.933.316.32.5350.908方差分析同方差检验
F ＝18.57Sig. ＝0.000
显著性检验概率度＝0.809注：采用方差检验的F 统计量来判断差异的显著性，Sig. 是显著性检验的相伴概率。表2同。
表2统计了调查样本不同收入组居民患慢性病的情况，结果显示，被调查者中约22.7%的居民患有慢性病，进一步调查表明，所患慢性病主要为慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道疾病和消化道疾病。高收入组、中等收入组和低收入组居民24.7%和患慢性病的百分比分别为22.1%、
28.0%，这显示了低收入组居民患慢性病的概率相对于高收入者更高，并且，方差分析表明，这种差异在统计上具有显著性意义。
调查样本中不同收入组居民患慢性病的情况
是（）否（）均值标准差
中等收入组24.775.30.2470.432高收入组22.177.90.2210.422总体22.777.30.2470.434
同方差检验方差分析F ＝1.41Sig. ＝0.2450
概率度显著性检验
（二）农村居民患病情况
二、农村居民医疗服务需要及其利用的特征描述
人们对医疗服务的利用是来自于对优良健康状况的保持及改善的需要，因此，分析医疗服务的利用首先应先了解人们对健康的需要。医疗服务需要指人们对自己是否健康、是否患病、是否需要就医所做出的主观判断或医生对患者诊断的所必须实施的医疗服务量，它强调的是必要性。本文采用居民的自评健康状况、患慢性病的状况、患病情况几类指标来描述居民医疗服务需要的情况。
（一）农村居民的健康状况和慢性病患病情况
表2
“自评健康状况”要求被调查者根据自己的实际情况对自己的身体状况做出主观评价，分为
在总样本中，有67.9%的居民在2007年里生
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过病，患病的居民年均患病3.3次。对居民最近一次患病的情况的医疗服务利用情况进行调查，统计结果如图1、表3和图2所示。图1描述了不同性别居民的患病情况，可以看出，女性患病的百分比为66.24%，男性患病的百分比为68.31%，这说明居民是否患病与他们的性别没有直接的联系。
基本表现出一致性：最主要的原因是经济困难，其次是认为没必要，再次是没时间看病，另外，还有5.16%的患者是由于其他原因未住院，包括医院离家太远，住院没人照顾等，医院没床位等。这说明，经济原因仍是农村居民能否获得医疗服务的重要影响因素。
以上分析结果表明，江苏省农村居民的健康状况与他们的经济水平密切相关，不同年龄的居民患病率也具有显著差异，并且，仍有少部分居民患病后应就诊而未就诊，应住院而未住院。居民患病后不愿就诊或住院的原因是多方面的：一方面，可能是患者自感病轻，认为就诊或住院的机会成本太高，没有必要去就诊；另一方面居民久病成医，对一些小病已经具备了自我医疗的能
生老病死是人的生理规律，随着年龄的增大，健康状况逐渐变差，所需的医疗服务也逐渐增加。本研究的调查样本显示了类似的特征，如表3所示，不同年龄段居民的患病情况具有明显的差异，随着年龄的增大，居民患病的概率更高。
表3
调查样本不同年龄组居民的患病情况统计
单位
：
%
未患病
患病
力，不愿去医院就诊。本文认为，这是居民的理性选择，具有合理性。然而，还有相当大比例的患者是由于经济困难而未去就诊，其他的原因还包括看病不方便、对医院医疗服务质量不信任等，这些都是政府公共政策应关注的问题。本文以下内容进一步对这些因素进行讨论，采用居民是否就诊和医疗支出来作为居民医疗服务利用的指标，探讨农村居民医疗服务利用的影响因素。
20岁以下
21-30岁31-40岁41-50岁51-60岁60岁以上50.0033.3333.6534.8029.5129.3350.0066.6766.3565.2070.4970.67
三、模型与变量说明
（一）模型构建
理论和实证研究表明，医疗支出有别于其他一些变量具有特殊的分布特征：第一，在一定时期内，有相当一部分居民没有医疗支出；第二，非零医疗支出高度有偏。由兰德实验室（1982）提供的两部模型法（two-part model ）解决了以上问题[4]，该模型将个体的医疗支出分成两阶段，第一阶段为就诊概率模型，分析是否就诊的决策行为，如公式（1），I i 表示第i 个人就诊的概率，当I i >0，医X i 为第i 个个体的特征变量。第二阶疗支出为正，
段为医疗支出模型，分析医疗支出水平的决定因素，公式（2）中，MED i 为第i 个人的医疗支出，第二阶段的方程只在当第i 个人就诊的条件下才成立。模型的第二阶段将医疗支出取对数，一定程度上可以改善医疗支出的非正态分布。
Ⅰ∶I i =Xi β1+ε1i ，ε1i ~N (0,1)Ⅱ∶ln MED i =X i β2+ε2i , ε2i ~N(0,σ2)
（二）变量说明
（三）农村居民患者医疗服务的利用情况
在患病的样本中，有97.91%的居民去过医院就诊，患者次均就诊费用约为1098.88元，就诊费用较高主要是因为住院医疗费用较高。在就诊的患者中，大部分居民看门诊，占就诊患者的92.75%，其余的患者使用了住院医疗服务，平均每人每次住院6.7天。对应就诊和应住院的患者未就诊、未住院的原因进行分析[3]（如图2所示），居民生病未去看门诊和应住院而未住院的原因
（1）（2）
模型一是居民就诊概率模型，因变量设定为是否前往医疗机构就诊，是=1，否=0。模型二是医
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表4
变量名称
性别年龄
变量定义和统计描述
变量定义均值标准差
男=1，女=00.8410.366年龄小于20为1，20-29岁为2，30-39为3，40-49为4，50-59为4.4181.1245，60岁以上为6
在正规学校里受过几年正规教育受教育年限5.1673.560已婚=1，单身（包括未婚，离婚，丧偶）=0婚姻状况0.9380.241
家庭负担率家庭中16岁以下和60岁以上人口数占家庭总人口数的百分比31.72326.791收入组家庭人均纯收入小于1500元为1，介于1500与3000之间为2，大于2.0800.843
3000为3
医疗服务价格一次普通感冒看病费用（元）53.30108.84
参加=1，未参加=0合作医疗0.9150.283自评健康状况为差=1，一般=2，好=3，非常好=4健康状况2.5200.925患有慢性病=1，否=0慢性病0.2460.433疾病严重程度：不严重=1，其他=0不严重0.4390.496疾病严重程度：一般=1，其他=0一般0.3090.462疾病严重程度：严重=1，其他=0严重0.0710.257是否经常吸烟：是=1，否=0吸烟0.3720.484
饮酒是否经常饮酒：是=1，否=00.3270.469
从家前往医疗机构的单程交通时间（分钟）交通时间37.121116.332
疗支出的对数线性模型，因变量为医疗支出的对数。自变量主要考虑居民个人和家庭特征、经济特征、居民的健康状况和疾病状况，以及居民的生活方式和居民医疗服务的可及性因素。自变量
表5
自变量性别
年龄受教育年限婚姻状况家庭负担率收入组
ln 医疗服务价格
合作医疗
健康状况慢性病轻微一般严重经常吸烟经常饮酒交通时间对数似然值
定义和统计描述如表4所示。
四、估计结果与分析
表5汇报了采用两部模型估计调查地区农
调查地区居民医疗服务利用影响因素的模型估计结果
模型二（医疗支出模型）
回归系数t 值
弹性
模型一（就诊概率模型）
回归系数优势比z 值
个人和家庭特征
0.03340.0098-0.0261**-0.3909*0.00110.1127**-0.1169***0.4307**-0.05100.01830.10090.14461.6446***-0.07460.2520**-0.0023*-441.59890.2288226.790.0000987
0.260.23-1.98-1.930.672.09-2.612.03-0.870.150.721.159.83-0.722.35-1.90
1.0341.0100.9740.6761.001
经济特征
-0.3964*0.1023-0.02830.40440.0023-0.1402-0.1239*-0.36800.08460.0644--0.13160.2739*
-1.931.46-1.351.460.86-1.59-1.71-1.460.900.34--0.451.66-0.021.750.59
-0.06310.0868-0.02680.07110.0142-0.0567-0.0811-0.06370.03960.0332--0.00200.0162-0.00020.01890.00370.13590.11015.260.0000656
1.1190.8901.5380.9501.0181.1061.1565.1790.9281.287
可及性
居民的健康状况和疾病严重程度
生活方式
-0.00290.2954*0.0005R 2拟R 2F 值
显著水平（p>F）
观察值
0.573
R 2
似然比统计量（χ2）
显著水平观察值
注：模型一回归结果已进行了异方差调整，常数项已省略。在模型二中，疾病严重程度一组变量是将疾病轻微作为对照组，所以在模型二中该变量无汇报值。为了在模型二中测算并直接显示医疗服务的价格弹性，因此模型中将医疗服务价格取对数。***、**、*分别
5%和10%水平上显著。表示变量在1%、
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村居民医疗服务利用影响因素的回归结果。
（一）模型一的估计结果分析
变量对居民是否就诊的决策具有显著影响，与不饮酒的居民相比，经常饮酒的居民去医院就诊的概率要高，这说明酒精对人体的伤害较大，经常饮酒是导致农村居民患病就诊的显著因素。经常吸烟变量未通过显著性检验。
4. 交通时间变量反映了居民患病后就诊的方便程度，即地理位置上的可及性。居民就诊路途所需的交通时间越多，就诊的可能性越低。这也说明了当居民住所离医疗点较远，并且交通也不太方便时，就会阻碍居民对医疗服务的利用。
5. 在个人特征和家庭特征的一组变量中，居民的受教育年限、婚姻状况变量通过了显著性检验，是影响调查地区居民就诊的主要因素。当其他条件不变时，居民受教育年限越多，居民就诊的概率越低。这可能是因为受教育年限越多的居民健康状况更好，患病的概率本身较低，所以导致就诊的概率也较低。婚姻状况变量表明，较之于单身的居民，已婚的居民就诊的概率较低。另外，变量性别、年龄和家庭负担率均未通过显著性检验，不是调查地区居民就诊的主要影响因素。
（二）模型二的估计结果分析
模型一估计了调查地区农村居民就诊概率的影响因素，模型总体通过了联合性检验，回归总体是显著的，报告的结果已进行了异方差调整。回归系数和z 值表示对应的因变量的可信度；优势比反映了对应于未就诊，某一变量引起就诊发生的概率是其对照组引起就诊发生的概率的居倍数，其计算方法为e 的系数次冪。总的来说，婚姻状况、家庭收入状况、医疗民的受教育年限、
服务价格、是否参加合作医疗、疾病程度严重、饮酒变量和交通时间通过了显著性检验，是居民是否就诊的影响因素。
1. 首先看经济相关因素。回归结果表明，居民收入水平越高，居民就诊的可能性越高，这说明较低的收入水平将阻碍居民患病后前去就诊；医疗服务价格变量在1%的水平上通过了显著性检验，负号表示医疗服务价格的下降能显著地促进居民对医疗服务的利用，医疗服务价格上涨同样能成为农村居民就诊的障碍因素；另外，是否参加合作医疗也是居民就诊的重要影响因素，在其他条件相同的情况下，参加合作医疗的居民就诊的概率更高，变量的优势比测算结果表明，参加新型农村合作医疗的居民就诊的概率大约是未参加居民的1.5倍。
2. 疾病的严重程度也是影响居民是否就诊随着疾病的主要因素。以居民未生病为对照组，
严重程度的加剧，居民寻求医疗服务的概率递增。变量所患疾病轻微和一般未通过显著性检验，而变量所患疾病程度严重在1%的水平上通过了显著性检验。这表明居民未生病、所患疾病程度轻微和所患疾病程度一般时，就诊概率无显著差异，但所患疾病程度严重的居民就诊的概率明显高于其他居民。优势比测算结果表明，所患疾病程度严重的居民就诊的概率约为未生病居民的5.2倍，约为所患疾病程度轻微的4.7倍。健康状况变量和是否患慢性病变量未通过显著性检验，这说明当其他情况相同时，居民医疗服务的利用一般只考虑当期的疾患严重程度，而居民平日的健康状况对医疗服务的利用无明显影响。
3. 生活方式变量也是影响居民就诊决策的因素，本文选择了经常吸烟和经常饮酒这两个变量来考察日常危害健康的行为对医疗服务的利用是否有影响。在5%的显著性水平上，经常饮酒
模型二估计了调查地区患者医疗支出的决定因素。模型总体检验的F 统计量及概率值表明模型是联合显著的；布罗施-帕甘（Breusch-Pa －gan ）检验表明模型不存在异方差（卡方值为0.01，相伴概率为0.9114）；方差膨胀系数（VIF ）表明模型不存在多重共线性（最大值为1.57，均值为1.19）。总的来说，患者性别、医疗服务的价格、疾病的严重程度和经常饮酒变量通过了显著性检验，是患者医疗支出的决定因素。表5汇报了自变量的弹性，表示自变量每变动1%对因变量变动的影响程度。
1. 在影响医疗支出的经济因素中，医疗服务价格是最为显著的因素。需求的价格弹性为-0.08，这说明医疗服务价格的下降能促进居民对医疗服务的利用，但由于弹性值较小，这种促进医疗服务价作用非常有限。当其他因素不变时，
格下降1%，医疗支出增加0.08%。收入变量未通过显著性检验，这说明了患者的医疗支出与他们的收入无关。值得注意的是，收入变量的系数符号为负，这表明，其他条件不变的情况下，收入较高的患者医疗支出较低，可能的解释是由较高的收入水平带来的健康效应使居民的健康状况保持为一种更为优良的状态，因而医疗支出更低[5]。
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2009年第2期
合作医疗变量未通过显著性检验，不是影响患者医疗支出的决定因素。
2. 疾病程度严重的患者，其医疗支出更高，并通过了显著性检验。但当所患疾病轻微和一般时，患者的医疗支出无明显差异。
3. 生活方式变量的估计结果表明，调查地区居民的医疗支出与是否饮酒有关，与是否吸烟无从而关。这可能是因为酒精对人体的伤害较大，不良的生活方式对导致了较高的医疗支出。
4. 性别变量也通过了显著性检验。估计结果表明，女性患者的医疗支出较男性患者更高，这可能是由生理特征决定的。另外，年龄、受教育年限、婚姻状况、家庭负担率和交通时间变量均未通过显著性检验，不是患者医疗支出的决定因素。
的医疗服务需求不能得到满足的问题，广泛覆盖农村合作医疗的保险机制，可以降低居民获得医疗服务的成本，确保低收入者能及时享有基本的医疗服务。
第三，生活方式也是影响居民医疗服务利用的主要因素。良好的生活方式有利于居民健康状况的保持和改善，从而影响到居民对医疗支出的饮酒、滥用药利用。世界卫生组织提出了吸烟、
物、体育活动少、高热量和多盐、轻信巫医、社会适应不良和破坏生物节律八项不良的生活方式。本文实证分析结果表明，经常吸烟和经常饮酒对个人的健康具有直接的或间接的危害，特别是饮酒对医疗服务利用的影响表现得尤为明显。因此，增进对农村居民的健康教育，倡导居民健康生活方式和习惯，培养农村居民的健康防范意识，不仅对居民优良健康状况的保持具有重要作用，从社会的角度来说，对控制医疗支出总费用，改善国民健康水平也具有重要意义。
另外，实证分析表明，居民前往就诊的交通时间也是农村居民获得医疗服务的影响因素。时间具有机会成本，因此，加强苏北农村地区基础设施建设，改善交通的便利程度，完善农村医疗卫生点的布局，能使农村居民能方便地获得医疗服务，从而增进医疗服务的利用水平，最终实现农村居民健康状况的改善。
五、结论与建议
[6]
《2000年世界卫生报告》指出，一个国家卫
生系统运行的最终责任在政府，政策制定者只有了解目标人群的医疗服务需要和需求，了解居民医疗支出利用的特征和规律，才能有效地进行资源分配。本文通过对江苏省北部五县农村居民医疗服务利用调查数据的实证分析，得出以下几个简要结论和建议：
第一，不同收入组居民的健康状况存在明显差异，高收入组居民的健康状况比低收入组居民更好，慢性病患病率更低。疾病的严重程度是居民医疗服务利用最主要的影响因素。随着疾病严重程度的加剧，居民寻求医疗服务的概率递增。然而，在健康状况或所患疾病严重程度相同等其他条件相同的情况下，高收入组居民就诊的概率比低收入组居民更高，经济困难是居民医疗服务利用最主要的障碍因素。减少和缓解贫困是政府干预医疗市场的直接理由。因此，低收入组农村居民的健康和医疗问题应是政府关注的重点。
第二，医疗服务价格的降低能显著地促进居民医疗服务的利用，但由于弹性值较小，因而促进作用比较有限。新型农村合作医疗是当前农村最主要的医疗保障制度，其实质是通过农户之间合作、互助的风险分担机制和政府筹资补贴，间接地降低医疗服务价格，实现居民医疗服务的可获性。实证分析表明，这种保障形式能促进居民的就诊概率，但是与医疗支出之间的关系并不是很明显。针对目前农村居民因经济困难导致必要
注释
[1]根据历年《江苏省统计年鉴》相关数据计算。
[2]徐爱军、申俊龙：《基于全面小康指标的江苏卫生事业的，〔北京〕《卫生软科学》2007年4月，第100-102页。推进路径》
[3]在预调查中，我们发现居民参加新型农村合作医疗后，生病未去就诊的人数显著减少。所以在本次调查中，我们询问被“曾经是否有生病后应就诊而未就诊、应住院而未住院的调查者
情况”，如果有，我们再详细询问其原因。
[4]LEUNGS.F. YU S. On the Choice Between Sample Selec －tion and Two-Part Models, Journal of Econometrics 72, 1996, 197-229.
（2006）的研究中也得到证明，参[5]类似的研究结果在封进
阅封进、秦蓓：《中国农村医疗消费行为变化及其政策含义》，〔北《世界经济文汇》2006年第1期，第75-88页。京〕
[6]世界卫生组织：《2000年世界卫生报告》，〔北京〕人民卫生出版社2000年版。
〔责任编辑：天则〕
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内容提要本文根据对江苏省北部五县农村居民医疗服务利用状况的问卷调查结果，描述
了苏北农村居民医疗服务利用的特征，并构建两部模型对农村居民医疗服务利用的影响因素进行了实证分析。研究表明，居民收入水平、医疗服务价格、是否参加合作医疗、生活方式和前去就诊的交通时间等是影响低收入居民获得医疗服务的主要因素。
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农村居民
医疗服务利用
影响因素
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兵，南京农业大学经济管理学院教授
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吕美晔，江苏省社会科学院助理研究员
一、研究背景与数据来源
长期以来，医疗卫生和居民健康问题是政学者和民众最为关心的问题之一。保持优良府、
的健康状况和获得基本的医疗服务是人的一项基本权利，也是政府的一项基本职能。医疗市场的外部性、信息不对称和不确定性特征导致了医疗卫生服务领域存在市场失灵，政府在其中有重要作用，其具体责任在于确保居民医疗服务需求得到满足，疾病经济负担不致过高，并逐步提高国民的健康状况。
江苏省从1987年开始实行农村初级卫生保
全省所有县（市、区）都健工作试点，到1998年，达到了“初级卫生保健合格县”标准，农村医疗卫生服务网络基本健全。为了进一步地巩固和使农村初级卫生保健工作向纵深发展，江苏省卫生厅与省有关部门联合下发了《江苏省2001-2010年初级卫生保健实施方案》，江苏省人民代表大会常务委员会发布了《江苏省农村初级卫生保健条地方性法规，坚持把卫生工作的重点放在农例》
村，把农村卫生工作纳入经济社会发展总体规划。经过多年的努力，江苏省农村医疗卫生事业发展迅速，农村卫生工作取得了良好的成绩。首先，居民的健康状况得到了极大的改善。2005年，
本文是2007年国家社会科学基金“推进农村新型合作医疗制度研究”（项目编号：07BJY097）和2006年国家教育部人文社会科学基
“新型农村合作医疗制度的政策效果研究———以江苏省为例”（项目编号：06JA790054）的阶段性研究成果。金
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2009年第2期
江苏省人均期望寿命为75.32岁，比1990年提高了3.95岁，比全国人均期望寿命高出2.32岁；2006年，江苏省每10万人中孕产妇死亡率为11.47，婴儿死亡率为5.96‰，比全国平均水平低11.25个千分点；5岁以下儿童死亡率为7.62‰，比全国平均水平低12.98个千分点[1]。其次，农村三级卫生服务网得到了完善，农村居民的医疗保障程度得到了提高，新型农村合作医疗成绩显江苏省参合人口共4454万，参合著。2008年底，
由于多种原因，江苏省农村率达95%以上。然而，
卫生工作还存在一些问题，例如，一些地区农村基础设施仍较薄弱、人才缺乏等，还存在农民因病致贫和因病返贫现象。在全面建设小康社会的进程中，苏北五市的卫生服务体系健全率和新型农村合作医疗覆盖面基本低于江苏平均水平，苏北卫生事业的基础比较薄弱[2]。因此，本文主要关注苏北农村卫生和医疗的现实情况，通过对苏北五县农村地区的实地调查，从需求角度描述江苏省农村居民医疗服务利用的特征，分析居民医疗服务利用的影响因素，探讨居民获得医疗服务的障碍因素，为政府更好地为农村居民提供医疗卫生服务提供政策建议。
本文所用数据来源于2007年11月南京农业大学经管学院的研究生对江苏省北部五县（新沂、东海、涟水、泗洪和响水）农村居民健康风险及医疗服务利用情况的问卷调查。调查内容包括健康和参加合作医农村居民的个人和家庭情况、
疗的情况、家庭卫生服务利用情况和医疗支出情况等。调查形式为调查员入户问卷调查，共获得有效样本987个。
差、一般、较好和非常好四个等级。是否有慢性病指标是医生实际诊断的结果。此外，将被调查样本按照家庭人均年纯收入从低到高分成三组：低收入组为人均年纯收入低于1500元；中等收入高收入组为人均年纯收入为1500元至3000元；组为人均年纯收入高于3000元。本文用收入与需要变量的交叉统计描述可以分析不同经济状况的居民医疗服务需要的差异。
从表1可以看出，调查地区大多数居民认为他们的健康状况较好或一般，有16.3%的居民对自己的健康状况评价为非常好，12.5%的居民对自己的健康评价为差。方差分析的检验结果通过了显著性检验，表明不同收入组居民自评健康状况在统计上存在显著差异，低收入组居民的自评健康状况为非常好和较好的百分比显著地低于高收入组，而健康状况为较差的百分比则显著地高于高收入组。
表1
调查样本中不同收入组居民的自评健康状况
差
（%）
一般（%）
较好非常好（%）（%）
均值
标准差
低收入组19.641.528.910.02.2930.895
中等收入组11.737.133.917.32.5690.910高收入组7.435.636.420.62.7020.878总体12.537.933.316.32.5350.908方差分析同方差检验
F ＝18.57Sig. ＝0.000
显著性检验概率度＝0.809注：采用方差检验的F 统计量来判断差异的显著性，Sig. 是显著性检验的相伴概率。表2同。
表2统计了调查样本不同收入组居民患慢性病的情况，结果显示，被调查者中约22.7%的居民患有慢性病，进一步调查表明，所患慢性病主要为慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道疾病和消化道疾病。高收入组、中等收入组和低收入组居民24.7%和患慢性病的百分比分别为22.1%、
28.0%，这显示了低收入组居民患慢性病的概率相对于高收入者更高，并且，方差分析表明，这种差异在统计上具有显著性意义。
调查样本中不同收入组居民患慢性病的情况
是（）否（）均值标准差
中等收入组24.775.30.2470.432高收入组22.177.90.2210.422总体22.777.30.2470.434
同方差检验方差分析F ＝1.41Sig. ＝0.2450
概率度显著性检验
（二）农村居民患病情况
二、农村居民医疗服务需要及其利用的特征描述
人们对医疗服务的利用是来自于对优良健康状况的保持及改善的需要，因此，分析医疗服务的利用首先应先了解人们对健康的需要。医疗服务需要指人们对自己是否健康、是否患病、是否需要就医所做出的主观判断或医生对患者诊断的所必须实施的医疗服务量，它强调的是必要性。本文采用居民的自评健康状况、患慢性病的状况、患病情况几类指标来描述居民医疗服务需要的情况。
（一）农村居民的健康状况和慢性病患病情况
表2
“自评健康状况”要求被调查者根据自己的实际情况对自己的身体状况做出主观评价，分为
在总样本中，有67.9%的居民在2007年里生
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江苏发社展会研科究学
过病，患病的居民年均患病3.3次。对居民最近一次患病的情况的医疗服务利用情况进行调查，统计结果如图1、表3和图2所示。图1描述了不同性别居民的患病情况，可以看出，女性患病的百分比为66.24%，男性患病的百分比为68.31%，这说明居民是否患病与他们的性别没有直接的联系。
基本表现出一致性：最主要的原因是经济困难，其次是认为没必要，再次是没时间看病，另外，还有5.16%的患者是由于其他原因未住院，包括医院离家太远，住院没人照顾等，医院没床位等。这说明，经济原因仍是农村居民能否获得医疗服务的重要影响因素。
以上分析结果表明，江苏省农村居民的健康状况与他们的经济水平密切相关，不同年龄的居民患病率也具有显著差异，并且，仍有少部分居民患病后应就诊而未就诊，应住院而未住院。居民患病后不愿就诊或住院的原因是多方面的：一方面，可能是患者自感病轻，认为就诊或住院的机会成本太高，没有必要去就诊；另一方面居民久病成医，对一些小病已经具备了自我医疗的能
生老病死是人的生理规律，随着年龄的增大，健康状况逐渐变差，所需的医疗服务也逐渐增加。本研究的调查样本显示了类似的特征，如表3所示，不同年龄段居民的患病情况具有明显的差异，随着年龄的增大，居民患病的概率更高。
表3
调查样本不同年龄组居民的患病情况统计
单位
：
%
未患病
患病
力，不愿去医院就诊。本文认为，这是居民的理性选择，具有合理性。然而，还有相当大比例的患者是由于经济困难而未去就诊，其他的原因还包括看病不方便、对医院医疗服务质量不信任等，这些都是政府公共政策应关注的问题。本文以下内容进一步对这些因素进行讨论，采用居民是否就诊和医疗支出来作为居民医疗服务利用的指标，探讨农村居民医疗服务利用的影响因素。
20岁以下
21-30岁31-40岁41-50岁51-60岁60岁以上50.0033.3333.6534.8029.5129.3350.0066.6766.3565.2070.4970.67
三、模型与变量说明
（一）模型构建
理论和实证研究表明，医疗支出有别于其他一些变量具有特殊的分布特征：第一，在一定时期内，有相当一部分居民没有医疗支出；第二，非零医疗支出高度有偏。由兰德实验室（1982）提供的两部模型法（two-part model ）解决了以上问题[4]，该模型将个体的医疗支出分成两阶段，第一阶段为就诊概率模型，分析是否就诊的决策行为，如公式（1），I i 表示第i 个人就诊的概率，当I i >0，医X i 为第i 个个体的特征变量。第二阶疗支出为正，
段为医疗支出模型，分析医疗支出水平的决定因素，公式（2）中，MED i 为第i 个人的医疗支出，第二阶段的方程只在当第i 个人就诊的条件下才成立。模型的第二阶段将医疗支出取对数，一定程度上可以改善医疗支出的非正态分布。
Ⅰ∶I i =Xi β1+ε1i ，ε1i ~N (0,1)Ⅱ∶ln MED i =X i β2+ε2i , ε2i ~N(0,σ2)
（二）变量说明
（三）农村居民患者医疗服务的利用情况
在患病的样本中，有97.91%的居民去过医院就诊，患者次均就诊费用约为1098.88元，就诊费用较高主要是因为住院医疗费用较高。在就诊的患者中，大部分居民看门诊，占就诊患者的92.75%，其余的患者使用了住院医疗服务，平均每人每次住院6.7天。对应就诊和应住院的患者未就诊、未住院的原因进行分析[3]（如图2所示），居民生病未去看门诊和应住院而未住院的原因
（1）（2）
模型一是居民就诊概率模型，因变量设定为是否前往医疗机构就诊，是=1，否=0。模型二是医
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江苏苏社社会会科科学学江
2009年第2期
表4
变量名称
性别年龄
变量定义和统计描述
变量定义均值标准差
男=1，女=00.8410.366年龄小于20为1，20-29岁为2，30-39为3，40-49为4，50-59为4.4181.1245，60岁以上为6
在正规学校里受过几年正规教育受教育年限5.1673.560已婚=1，单身（包括未婚，离婚，丧偶）=0婚姻状况0.9380.241
家庭负担率家庭中16岁以下和60岁以上人口数占家庭总人口数的百分比31.72326.791收入组家庭人均纯收入小于1500元为1，介于1500与3000之间为2，大于2.0800.843
3000为3
医疗服务价格一次普通感冒看病费用（元）53.30108.84
参加=1，未参加=0合作医疗0.9150.283自评健康状况为差=1，一般=2，好=3，非常好=4健康状况2.5200.925患有慢性病=1，否=0慢性病0.2460.433疾病严重程度：不严重=1，其他=0不严重0.4390.496疾病严重程度：一般=1，其他=0一般0.3090.462疾病严重程度：严重=1，其他=0严重0.0710.257是否经常吸烟：是=1，否=0吸烟0.3720.484
饮酒是否经常饮酒：是=1，否=00.3270.469
从家前往医疗机构的单程交通时间（分钟）交通时间37.121116.332
疗支出的对数线性模型，因变量为医疗支出的对数。自变量主要考虑居民个人和家庭特征、经济特征、居民的健康状况和疾病状况，以及居民的生活方式和居民医疗服务的可及性因素。自变量
表5
自变量性别
年龄受教育年限婚姻状况家庭负担率收入组
ln 医疗服务价格
合作医疗
健康状况慢性病轻微一般严重经常吸烟经常饮酒交通时间对数似然值
定义和统计描述如表4所示。
四、估计结果与分析
表5汇报了采用两部模型估计调查地区农
调查地区居民医疗服务利用影响因素的模型估计结果
模型二（医疗支出模型）
回归系数t 值
弹性
模型一（就诊概率模型）
回归系数优势比z 值
个人和家庭特征
0.03340.0098-0.0261**-0.3909*0.00110.1127**-0.1169***0.4307**-0.05100.01830.10090.14461.6446***-0.07460.2520**-0.0023*-441.59890.2288226.790.0000987
0.260.23-1.98-1.930.672.09-2.612.03-0.870.150.721.159.83-0.722.35-1.90
1.0341.0100.9740.6761.001
经济特征
-0.3964*0.1023-0.02830.40440.0023-0.1402-0.1239*-0.36800.08460.0644--0.13160.2739*
-1.931.46-1.351.460.86-1.59-1.71-1.460.900.34--0.451.66-0.021.750.59
-0.06310.0868-0.02680.07110.0142-0.0567-0.0811-0.06370.03960.0332--0.00200.0162-0.00020.01890.00370.13590.11015.260.0000656
1.1190.8901.5380.9501.0181.1061.1565.1790.9281.287
可及性
居民的健康状况和疾病严重程度
生活方式
-0.00290.2954*0.0005R 2拟R 2F 值
显著水平（p>F）
观察值
0.573
R 2
似然比统计量（χ2）
显著水平观察值
注：模型一回归结果已进行了异方差调整，常数项已省略。在模型二中，疾病严重程度一组变量是将疾病轻微作为对照组，所以在模型二中该变量无汇报值。为了在模型二中测算并直接显示医疗服务的价格弹性，因此模型中将医疗服务价格取对数。***、**、*分别
5%和10%水平上显著。表示变量在1%、
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江苏发社展会研科究学
村居民医疗服务利用影响因素的回归结果。
（一）模型一的估计结果分析
变量对居民是否就诊的决策具有显著影响，与不饮酒的居民相比，经常饮酒的居民去医院就诊的概率要高，这说明酒精对人体的伤害较大，经常饮酒是导致农村居民患病就诊的显著因素。经常吸烟变量未通过显著性检验。
4. 交通时间变量反映了居民患病后就诊的方便程度，即地理位置上的可及性。居民就诊路途所需的交通时间越多，就诊的可能性越低。这也说明了当居民住所离医疗点较远，并且交通也不太方便时，就会阻碍居民对医疗服务的利用。
5. 在个人特征和家庭特征的一组变量中，居民的受教育年限、婚姻状况变量通过了显著性检验，是影响调查地区居民就诊的主要因素。当其他条件不变时，居民受教育年限越多，居民就诊的概率越低。这可能是因为受教育年限越多的居民健康状况更好，患病的概率本身较低，所以导致就诊的概率也较低。婚姻状况变量表明，较之于单身的居民，已婚的居民就诊的概率较低。另外，变量性别、年龄和家庭负担率均未通过显著性检验，不是调查地区居民就诊的主要影响因素。
（二）模型二的估计结果分析
模型一估计了调查地区农村居民就诊概率的影响因素，模型总体通过了联合性检验，回归总体是显著的，报告的结果已进行了异方差调整。回归系数和z 值表示对应的因变量的可信度；优势比反映了对应于未就诊，某一变量引起就诊发生的概率是其对照组引起就诊发生的概率的居倍数，其计算方法为e 的系数次冪。总的来说，婚姻状况、家庭收入状况、医疗民的受教育年限、
服务价格、是否参加合作医疗、疾病程度严重、饮酒变量和交通时间通过了显著性检验，是居民是否就诊的影响因素。
1. 首先看经济相关因素。回归结果表明，居民收入水平越高，居民就诊的可能性越高，这说明较低的收入水平将阻碍居民患病后前去就诊；医疗服务价格变量在1%的水平上通过了显著性检验，负号表示医疗服务价格的下降能显著地促进居民对医疗服务的利用，医疗服务价格上涨同样能成为农村居民就诊的障碍因素；另外，是否参加合作医疗也是居民就诊的重要影响因素，在其他条件相同的情况下，参加合作医疗的居民就诊的概率更高，变量的优势比测算结果表明，参加新型农村合作医疗的居民就诊的概率大约是未参加居民的1.5倍。
2. 疾病的严重程度也是影响居民是否就诊随着疾病的主要因素。以居民未生病为对照组，
严重程度的加剧，居民寻求医疗服务的概率递增。变量所患疾病轻微和一般未通过显著性检验，而变量所患疾病程度严重在1%的水平上通过了显著性检验。这表明居民未生病、所患疾病程度轻微和所患疾病程度一般时，就诊概率无显著差异，但所患疾病程度严重的居民就诊的概率明显高于其他居民。优势比测算结果表明，所患疾病程度严重的居民就诊的概率约为未生病居民的5.2倍，约为所患疾病程度轻微的4.7倍。健康状况变量和是否患慢性病变量未通过显著性检验，这说明当其他情况相同时，居民医疗服务的利用一般只考虑当期的疾患严重程度，而居民平日的健康状况对医疗服务的利用无明显影响。
3. 生活方式变量也是影响居民就诊决策的因素，本文选择了经常吸烟和经常饮酒这两个变量来考察日常危害健康的行为对医疗服务的利用是否有影响。在5%的显著性水平上，经常饮酒
模型二估计了调查地区患者医疗支出的决定因素。模型总体检验的F 统计量及概率值表明模型是联合显著的；布罗施-帕甘（Breusch-Pa －gan ）检验表明模型不存在异方差（卡方值为0.01，相伴概率为0.9114）；方差膨胀系数（VIF ）表明模型不存在多重共线性（最大值为1.57，均值为1.19）。总的来说，患者性别、医疗服务的价格、疾病的严重程度和经常饮酒变量通过了显著性检验，是患者医疗支出的决定因素。表5汇报了自变量的弹性，表示自变量每变动1%对因变量变动的影响程度。
1. 在影响医疗支出的经济因素中，医疗服务价格是最为显著的因素。需求的价格弹性为-0.08，这说明医疗服务价格的下降能促进居民对医疗服务的利用，但由于弹性值较小，这种促进医疗服务价作用非常有限。当其他因素不变时，
格下降1%，医疗支出增加0.08%。收入变量未通过显著性检验，这说明了患者的医疗支出与他们的收入无关。值得注意的是，收入变量的系数符号为负，这表明，其他条件不变的情况下，收入较高的患者医疗支出较低，可能的解释是由较高的收入水平带来的健康效应使居民的健康状况保持为一种更为优良的状态，因而医疗支出更低[5]。
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2009年第2期
合作医疗变量未通过显著性检验，不是影响患者医疗支出的决定因素。
2. 疾病程度严重的患者，其医疗支出更高，并通过了显著性检验。但当所患疾病轻微和一般时，患者的医疗支出无明显差异。
3. 生活方式变量的估计结果表明，调查地区居民的医疗支出与是否饮酒有关，与是否吸烟无从而关。这可能是因为酒精对人体的伤害较大，不良的生活方式对导致了较高的医疗支出。
4. 性别变量也通过了显著性检验。估计结果表明，女性患者的医疗支出较男性患者更高，这可能是由生理特征决定的。另外，年龄、受教育年限、婚姻状况、家庭负担率和交通时间变量均未通过显著性检验，不是患者医疗支出的决定因素。
的医疗服务需求不能得到满足的问题，广泛覆盖农村合作医疗的保险机制，可以降低居民获得医疗服务的成本，确保低收入者能及时享有基本的医疗服务。
第三，生活方式也是影响居民医疗服务利用的主要因素。良好的生活方式有利于居民健康状况的保持和改善，从而影响到居民对医疗支出的饮酒、滥用药利用。世界卫生组织提出了吸烟、
物、体育活动少、高热量和多盐、轻信巫医、社会适应不良和破坏生物节律八项不良的生活方式。本文实证分析结果表明，经常吸烟和经常饮酒对个人的健康具有直接的或间接的危害，特别是饮酒对医疗服务利用的影响表现得尤为明显。因此，增进对农村居民的健康教育，倡导居民健康生活方式和习惯，培养农村居民的健康防范意识，不仅对居民优良健康状况的保持具有重要作用，从社会的角度来说，对控制医疗支出总费用，改善国民健康水平也具有重要意义。
另外，实证分析表明，居民前往就诊的交通时间也是农村居民获得医疗服务的影响因素。时间具有机会成本，因此，加强苏北农村地区基础设施建设，改善交通的便利程度，完善农村医疗卫生点的布局，能使农村居民能方便地获得医疗服务，从而增进医疗服务的利用水平，最终实现农村居民健康状况的改善。
五、结论与建议
[6]
《2000年世界卫生报告》指出，一个国家卫
生系统运行的最终责任在政府，政策制定者只有了解目标人群的医疗服务需要和需求，了解居民医疗支出利用的特征和规律，才能有效地进行资源分配。本文通过对江苏省北部五县农村居民医疗服务利用调查数据的实证分析，得出以下几个简要结论和建议：
第一，不同收入组居民的健康状况存在明显差异，高收入组居民的健康状况比低收入组居民更好，慢性病患病率更低。疾病的严重程度是居民医疗服务利用最主要的影响因素。随着疾病严重程度的加剧，居民寻求医疗服务的概率递增。然而，在健康状况或所患疾病严重程度相同等其他条件相同的情况下，高收入组居民就诊的概率比低收入组居民更高，经济困难是居民医疗服务利用最主要的障碍因素。减少和缓解贫困是政府干预医疗市场的直接理由。因此，低收入组农村居民的健康和医疗问题应是政府关注的重点。
第二，医疗服务价格的降低能显著地促进居民医疗服务的利用，但由于弹性值较小，因而促进作用比较有限。新型农村合作医疗是当前农村最主要的医疗保障制度，其实质是通过农户之间合作、互助的风险分担机制和政府筹资补贴，间接地降低医疗服务价格，实现居民医疗服务的可获性。实证分析表明，这种保障形式能促进居民的就诊概率，但是与医疗支出之间的关系并不是很明显。针对目前农村居民因经济困难导致必要
注释
[1]根据历年《江苏省统计年鉴》相关数据计算。
[2]徐爱军、申俊龙：《基于全面小康指标的江苏卫生事业的，〔北京〕《卫生软科学》2007年4月，第100-102页。推进路径》
[3]在预调查中，我们发现居民参加新型农村合作医疗后，生病未去就诊的人数显著减少。所以在本次调查中，我们询问被“曾经是否有生病后应就诊而未就诊、应住院而未住院的调查者
情况”，如果有，我们再详细询问其原因。
[4]LEUNGS.F. YU S. On the Choice Between Sample Selec －tion and Two-Part Models, Journal of Econometrics 72, 1996, 197-229.
（2006）的研究中也得到证明，参[5]类似的研究结果在封进
阅封进、秦蓓：《中国农村医疗消费行为变化及其政策含义》，〔北《世界经济文汇》2006年第1期，第75-88页。京〕
[6]世界卫生组织：《2000年世界卫生报告》，〔北京〕人民卫生出版社2000年版。
〔责任编辑：天则〕
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