XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动
工作总结
自2011年以来，在卫生部、青海省卫计委、刚察县卫计委的正确领导下，我院抗菌药物专项整治活动全面开展，在医院领导的高度重视下，我们统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量管理万里行” 、“三好一满意”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度，提高抗菌药物临床应用水平，保证医疗质量安全，取得了明显成效，现总结如下：
一、加强了组织领导，落实了管理责任
（一）统一思想、加强组织建设。
医院把抗菌药物专项整治工作列入重要工作日程，自2011年7月，成立了以院长为组长，分管院长为副组长，相关科室负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治活动小组，并重新调整了药事管理与药物治疗学委员会，明确了管理职责，进一步明确院长为抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人、各临床科室主任为具体责任人，形成分级管理、层层落实、具体到人的工作体制；并通过院务会、药事管理委员会、宣传栏等宣传和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项整治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。
（二）制定了方案，完善了管理制度。
按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用管理办法等规定结合我院实际情况，先后制定并出台了《2011年度XX关于实施“抗菌药物临床应用专项整治”活动的通知》、《2012年度XX抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、XX抗菌药物临床应用指导原则、合理使用抗菌药物管理组织制度及协作机制、合理使用抗菌药物管理办法、抗菌药物合理使用规范及方法、多重耐药菌医院感染预防控制制度、多重耐药菌医院感染预防控制措施、抗菌药物临床应用实施细则、抗菌药物临床应用预警机制、抗菌药物临床应用预警管理制度、抗菌药物临床应用评估与持续改进制度、抗菌药物遴选采购和定期评估制度、抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度、抗菌
药物在围术期的预防应用指南、抗菌药物动态监测及超长预警机制、抗菌药物临床应用监督管理制度、医师药师抗菌药处方权限、调剂资格管理制度与程序、抗菌药物分级管理制度、特殊使用抗菌药物的管理规定、抗菌药物合理使用及围术期预防应用管理规定及《2013年度XX抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等多项文件和制度，进一步细化考核目标，并组织落实实施，为顺利推进抗菌药物专项整治工作奠定扎实的制度基础。
（三）齐抓共管、责任落实到位。围绕医院制定的抗菌药物专项整治活动要求，形成专项整治活动小组统筹安排、各科室协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效地推进了我院抗菌药物专项整治活动。
1.确立XX院长为抗菌药物专项治理工作第一责任人；各临床科室负责人为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人，院长与科室签订抗菌药物使用责任状。
2.抗菌药物临床应用专项整治活动小组为我院抗菌药物临床应用管理组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长和质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物临床应用专项整治活动小组的业务指导和督导检查。
3.部门之间协同配合：医务科负责组织实施抗菌药物临床应用情况行政干预、抗菌药物临床应用培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作。
二、多项措施并举，落实了目标管理
（一）明确目标，细化管理指标。按照卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案、《抗菌药物临床应用管理办法》和《青海省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，明确抗菌药物临床应用监控各项指标，并结合我院情况通过多种途径细化各科室各项考核指标，并将指标纳入到科室年终考核管理，与科室绩效、评先选优等直接挂钩。
1.制定了抗菌药物采购目录，确立了抗菌药物使用分级管理目录。
根据抗菌药物专项整治活动相关文件的要求，自2011年7月起，药物治疗与药事管理委员会召开专题会议，结合医院实际对我院抗菌药物目录进行重新梳理，重新修订了我院常用的35种抗菌药物采购目录；并对目录外确因临床工作需要采购的抗菌药物品种、规格和新引进抗菌药物品种采购进行了更为严格的规定。根据医院抗菌药物采购目录制订了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌药物目录，同时根据临床医师职称，结合其专项培训考核成绩，明确了住院医师、主治医师、高级职称医师分别授予非限制使用抗菌药物处方权、限制使用级及以下抗菌药物处方权、特殊使用级及以下抗菌药物处方权，同时建立并健全了抗菌药物分级管理制度，明确了分级使用管理原则、医师使用抗菌药物的权限，加强了抗菌药物预防性用药制度，强化抗菌药物临床应用管理。
2、制定抗菌药物临床合理控制考核指标：按二级医院抗菌药物的使用要求，明确规定了全院各科抗菌药物住院患者使用率、门诊患者使用率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、预防使用抗菌药物疗程、抗菌药物分级管理要求等，尤其对具体病种进行了分别设定，使得科室抗菌药物应用控制指标明确，科学合理。
（二）重点突出，集中治理。
在抗菌药物临床应用专项整治活动小组的组织下，抗菌药物专项整治活动小组，每月对全院各科运行病历、门诊处方进行抗菌药物临床合理应用专项点评，尤其关注Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况，并及时将检查结果反馈科室，促进持续改进并跟踪结果，同时将每月医师抗菌药物应用情况、全院门诊抗菌药物使用率、住院抗菌药物使用率和使用金额前十位的抗菌药物品种进行公示；根据检查结果对合理用药的医师进行表扬，对不合理使用抗菌药物的医师进行批评与处罚，有效地干预了抗菌药物的不合理使用情况。通过严格的督查治理，全院抗菌药物临床应用相关控制指标与2011年相比，住院患者抗菌素使用率由89.2%下降至59.2%，门诊患者使用抗菌药物的百分率由78%下降至19.75%、I类切口手术抗菌药物预防使用率21%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天48DDDs，全院抗菌药物品种为32种，严格执行“一品两规”，达到相关要求。
（三）定期评估分析，促进合理用药。根据抗菌药物专项整治活
动要求，医院定期组织人员对抗菌药物应用情况进行全面评估，以了解应用现状，提出整改措施并督促改进，促进抗菌药物合理应用。
1.落实抗菌药物处方点评制度：自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院根据《医院处方点评管理规范》要求，组织处方点评专家组人员每月对抽查100张门急诊处方进行点评，对住院医嘱实行重点抽查（尤其是外科、I类切口手术），并根据点评结果，采取与责任医师沟通、科室反馈、对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，并处罚金；对无正当理由出现抗菌药物超常处方超过3次以上的医师根据有关规定分别作出警告、限制处方权、取消处方权等处罚。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
2.定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查：医院每月利用HIS系统对使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。
（四）加强培训教育，切实落实分级管理。
为切实推进抗菌药物专项整治活动，强化抗菌药物合理应用意识，提高我院整体抗菌药物合理应用水平，2011年至2013年医院组织开展了“抗菌药物临床合理应用”等相关主题的各类专题培训达3次，参与医师、药师近90人次，覆盖面达100%以上；2011年度和2012年度分别组织抗菌药物临床合理应用笔试各1次，参与医师、药师近40余人次，合格率达100%。同时医院对所有参加培训并考核合格的处方医师和调剂药师根据专业技术职称的不同分别授予了相应的抗菌药物处方权和调配资格；为吸取先进经验，提高抗菌药物应用水平。
三、问题及不足
经过2011-2013年近三年的抗菌药物专项整治，我院抗菌药物临床应用水平虽取得了长足的进步，但是依然存在着一些不足，主要表现在：
（一）个别医师预防用药较多，联合用药率较高。
（二）不能进行耐药监测
医院业务用房紧缺，无微生物实验室，无法进行细菌耐药的动态监测，抗菌药物使用前微生物送检率为0。
（三）无指征用药
临床工作中,个别临床医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,仅凭经验选用抗生素，有抗菌药物滥用现象发生。如诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师在患者发热待查时,便开始应用抗生素。
（四）用药方式和剂量方面存在问题。
目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,个别医师存在超剂量使用抗菌药物现象。
四、整改措施
1、进一步加大宣传力度，提高抗菌药物合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物合理应用。
2、进一步增强医务人员的抗菌药物知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确合理选用抗菌药物。坚持能口服给药的，尽量不静脉给药。为避免抗菌药的不合理应用，注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效，坚决杜绝超剂量用药、大处方等不合理用药现象。
3、在上级部门的大力支持下，建立微生物实验室，培训微生物实验室工作人员，尽快开展细菌耐药监测工作。
4、继续加强抗菌药物合理应用督查工作，加大惩处力度。
5、根据各科室抗菌药物合理应用控制指标，将指标控制任务具体到个人，定期督查，及时通报督结果，按相关规定严肃处理，力争将使医院抗菌药物临床合理使用各项指标全部达标。
2013年12月8日
XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动
工作总结
自2011年以来，在卫生部、青海省卫计委、刚察县卫计委的正确领导下，我院抗菌药物专项整治活动全面开展，在医院领导的高度重视下，我们统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量管理万里行” 、“三好一满意”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度，提高抗菌药物临床应用水平，保证医疗质量安全，取得了明显成效，现总结如下：
一、加强了组织领导，落实了管理责任
（一）统一思想、加强组织建设。
医院把抗菌药物专项整治工作列入重要工作日程，自2011年7月，成立了以院长为组长，分管院长为副组长，相关科室负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治活动小组，并重新调整了药事管理与药物治疗学委员会，明确了管理职责，进一步明确院长为抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人、各临床科室主任为具体责任人，形成分级管理、层层落实、具体到人的工作体制；并通过院务会、药事管理委员会、宣传栏等宣传和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项整治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。
（二）制定了方案，完善了管理制度。
按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用管理办法等规定结合我院实际情况，先后制定并出台了《2011年度XX关于实施“抗菌药物临床应用专项整治”活动的通知》、《2012年度XX抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、XX抗菌药物临床应用指导原则、合理使用抗菌药物管理组织制度及协作机制、合理使用抗菌药物管理办法、抗菌药物合理使用规范及方法、多重耐药菌医院感染预防控制制度、多重耐药菌医院感染预防控制措施、抗菌药物临床应用实施细则、抗菌药物临床应用预警机制、抗菌药物临床应用预警管理制度、抗菌药物临床应用评估与持续改进制度、抗菌药物遴选采购和定期评估制度、抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度、抗菌
药物在围术期的预防应用指南、抗菌药物动态监测及超长预警机制、抗菌药物临床应用监督管理制度、医师药师抗菌药处方权限、调剂资格管理制度与程序、抗菌药物分级管理制度、特殊使用抗菌药物的管理规定、抗菌药物合理使用及围术期预防应用管理规定及《2013年度XX抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等多项文件和制度，进一步细化考核目标，并组织落实实施，为顺利推进抗菌药物专项整治工作奠定扎实的制度基础。
（三）齐抓共管、责任落实到位。围绕医院制定的抗菌药物专项整治活动要求，形成专项整治活动小组统筹安排、各科室协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效地推进了我院抗菌药物专项整治活动。
1.确立XX院长为抗菌药物专项治理工作第一责任人；各临床科室负责人为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人，院长与科室签订抗菌药物使用责任状。
2.抗菌药物临床应用专项整治活动小组为我院抗菌药物临床应用管理组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长和质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物临床应用专项整治活动小组的业务指导和督导检查。
3.部门之间协同配合：医务科负责组织实施抗菌药物临床应用情况行政干预、抗菌药物临床应用培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作。
二、多项措施并举，落实了目标管理
（一）明确目标，细化管理指标。按照卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案、《抗菌药物临床应用管理办法》和《青海省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，明确抗菌药物临床应用监控各项指标，并结合我院情况通过多种途径细化各科室各项考核指标，并将指标纳入到科室年终考核管理，与科室绩效、评先选优等直接挂钩。
1.制定了抗菌药物采购目录，确立了抗菌药物使用分级管理目录。
根据抗菌药物专项整治活动相关文件的要求，自2011年7月起，药物治疗与药事管理委员会召开专题会议，结合医院实际对我院抗菌药物目录进行重新梳理，重新修订了我院常用的35种抗菌药物采购目录；并对目录外确因临床工作需要采购的抗菌药物品种、规格和新引进抗菌药物品种采购进行了更为严格的规定。根据医院抗菌药物采购目录制订了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌药物目录，同时根据临床医师职称，结合其专项培训考核成绩，明确了住院医师、主治医师、高级职称医师分别授予非限制使用抗菌药物处方权、限制使用级及以下抗菌药物处方权、特殊使用级及以下抗菌药物处方权，同时建立并健全了抗菌药物分级管理制度，明确了分级使用管理原则、医师使用抗菌药物的权限，加强了抗菌药物预防性用药制度，强化抗菌药物临床应用管理。
2、制定抗菌药物临床合理控制考核指标：按二级医院抗菌药物的使用要求，明确规定了全院各科抗菌药物住院患者使用率、门诊患者使用率、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、预防使用抗菌药物疗程、抗菌药物分级管理要求等，尤其对具体病种进行了分别设定，使得科室抗菌药物应用控制指标明确，科学合理。
（二）重点突出，集中治理。
在抗菌药物临床应用专项整治活动小组的组织下，抗菌药物专项整治活动小组，每月对全院各科运行病历、门诊处方进行抗菌药物临床合理应用专项点评，尤其关注Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况，并及时将检查结果反馈科室，促进持续改进并跟踪结果，同时将每月医师抗菌药物应用情况、全院门诊抗菌药物使用率、住院抗菌药物使用率和使用金额前十位的抗菌药物品种进行公示；根据检查结果对合理用药的医师进行表扬，对不合理使用抗菌药物的医师进行批评与处罚，有效地干预了抗菌药物的不合理使用情况。通过严格的督查治理，全院抗菌药物临床应用相关控制指标与2011年相比，住院患者抗菌素使用率由89.2%下降至59.2%，门诊患者使用抗菌药物的百分率由78%下降至19.75%、I类切口手术抗菌药物预防使用率21%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天48DDDs，全院抗菌药物品种为32种，严格执行“一品两规”，达到相关要求。
（三）定期评估分析，促进合理用药。根据抗菌药物专项整治活
动要求，医院定期组织人员对抗菌药物应用情况进行全面评估，以了解应用现状，提出整改措施并督促改进，促进抗菌药物合理应用。
1.落实抗菌药物处方点评制度：自抗菌药物专项整治活动开展以来，我院根据《医院处方点评管理规范》要求，组织处方点评专家组人员每月对抽查100张门急诊处方进行点评，对住院医嘱实行重点抽查（尤其是外科、I类切口手术），并根据点评结果，采取与责任医师沟通、科室反馈、对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，并处罚金；对无正当理由出现抗菌药物超常处方超过3次以上的医师根据有关规定分别作出警告、限制处方权、取消处方权等处罚。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
2.定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查：医院每月利用HIS系统对使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。
（四）加强培训教育，切实落实分级管理。
为切实推进抗菌药物专项整治活动，强化抗菌药物合理应用意识，提高我院整体抗菌药物合理应用水平，2011年至2013年医院组织开展了“抗菌药物临床合理应用”等相关主题的各类专题培训达3次，参与医师、药师近90人次，覆盖面达100%以上；2011年度和2012年度分别组织抗菌药物临床合理应用笔试各1次，参与医师、药师近40余人次，合格率达100%。同时医院对所有参加培训并考核合格的处方医师和调剂药师根据专业技术职称的不同分别授予了相应的抗菌药物处方权和调配资格；为吸取先进经验，提高抗菌药物应用水平。
三、问题及不足
经过2011-2013年近三年的抗菌药物专项整治，我院抗菌药物临床应用水平虽取得了长足的进步，但是依然存在着一些不足，主要表现在：
（一）个别医师预防用药较多，联合用药率较高。
（二）不能进行耐药监测
医院业务用房紧缺，无微生物实验室，无法进行细菌耐药的动态监测，抗菌药物使用前微生物送检率为0。
（三）无指征用药
临床工作中,个别临床医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,仅凭经验选用抗生素，有抗菌药物滥用现象发生。如诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师在患者发热待查时,便开始应用抗生素。
（四）用药方式和剂量方面存在问题。
目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,个别医师存在超剂量使用抗菌药物现象。
四、整改措施
1、进一步加大宣传力度，提高抗菌药物合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物合理应用。
2、进一步增强医务人员的抗菌药物知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确合理选用抗菌药物。坚持能口服给药的，尽量不静脉给药。为避免抗菌药的不合理应用，注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效，坚决杜绝超剂量用药、大处方等不合理用药现象。
3、在上级部门的大力支持下，建立微生物实验室，培训微生物实验室工作人员，尽快开展细菌耐药监测工作。
4、继续加强抗菌药物合理应用督查工作，加大惩处力度。
5、根据各科室抗菌药物合理应用控制指标，将指标控制任务具体到个人，定期督查，及时通报督结果，按相关规定严肃处理，力争将使医院抗菌药物临床合理使用各项指标全部达标。
2013年12月8日