骨科表格式护理记录单的设计和应用实践
【中图分类号】r472【文献标识码】c 【文章编号】1008-6455
（2011）08-0553-01
护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及
各项医疗措施落实情况的记录，它客观、真实、全面地反映了护理
人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观
察的动态过程，具有重要的法律效力。［1］。为了减轻护士的书写
时间，把护士还给病人，2010年卫生部建议临床使用表格式护理记
录单，我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生
厅编写的《临床护理文书规范》（专科篇）［2］和骨科疾病的护理
特点，在护理记录单（骨科专科）［2］的基础上，把一般护理记录
单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一，设计
了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理
记录单。并于2010年5月应用于全院各骨科病房，取得良好效果，
现报告如下：
1 表格式骨科专科护理记录单的设计思路
针对临床科室护士书写护理记录存在的问题，如重点不突出、无
关键点、无专科特点；记录内容重复、千篇一律、；文理不通、主
观判断描述多、护士写作水平低；记录内容不客观、不真实、不准
确；书写格式不规范、观察内容不全面，［3］护理记录不能准确地
反映病人情况，有的不懂得如何观察病情等问题，制定了目前使用
骨科表格式护理记录单的设计和应用实践
【中图分类号】r472【文献标识码】c 【文章编号】1008-6455
（2011）08-0553-01
护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及
各项医疗措施落实情况的记录，它客观、真实、全面地反映了护理
人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观
察的动态过程，具有重要的法律效力。［1］。为了减轻护士的书写
时间，把护士还给病人，2010年卫生部建议临床使用表格式护理记
录单，我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生
厅编写的《临床护理文书规范》（专科篇）［2］和骨科疾病的护理
特点，在护理记录单（骨科专科）［2］的基础上，把一般护理记录
单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一，设计
了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理
记录单。并于2010年5月应用于全院各骨科病房，取得良好效果，
现报告如下：
1 表格式骨科专科护理记录单的设计思路
针对临床科室护士书写护理记录存在的问题，如重点不突出、无
关键点、无专科特点；记录内容重复、千篇一律、；文理不通、主
观判断描述多、护士写作水平低；记录内容不客观、不真实、不准
确；书写格式不规范、观察内容不全面，［3］护理记录不能准确地
反映病人情况，有的不懂得如何观察病情等问题，制定了目前使用