个体诊所申请（范例）
申请人：
填表日期：
联系电话：
牡丹江市卫生局制
注：此表填写一式三份
牡丹江市设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被申请机关： 卫生局
设置申请人签字：
年 月 日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（四）
二、证 明
卫生局：
系我医院职工， 性别 ，年龄 周岁，身份证号 ，
医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。
特此证明。
（如有佐证材料请粘贴此处）
第一证明人签字： 所在科室： 第二证明人签字： 所在科室： 第三证明人签字： 所在科室： 单位负责人签字：
单位公章： 年 月 日
注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况
四、仪器设备情况
五、选址依据
六、污水污物处理方案及环保部门
对该场所的环境评价
七、通讯、供电、上下水道、消防设施
及消毒隔离设施情况
注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明
九、资金来源、投资方式、投资总额 及注册资金（资本）、投资预算
十、选址建筑平面图、内部设置平面图
（图纸粘贴在此处）
十一、区级卫生行政部门受理意见
注：签署意见时，要注明是否同意。
十二、市卫生行政部门受理意见
注：签署意见时，要注明是否同意。
个体诊所申请（范例）
申请人：
填表日期：
联系电话：
牡丹江市卫生局制
注：此表填写一式三份
牡丹江市设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被申请机关： 卫生局
设置申请人签字：
年 月 日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（四）
二、证 明
卫生局：
系我医院职工， 性别 ，年龄 周岁，身份证号 ，
医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。
特此证明。
（如有佐证材料请粘贴此处）
第一证明人签字： 所在科室： 第二证明人签字： 所在科室： 第三证明人签字： 所在科室： 单位负责人签字：
单位公章： 年 月 日
注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况
四、仪器设备情况
五、选址依据
六、污水污物处理方案及环保部门
对该场所的环境评价
七、通讯、供电、上下水道、消防设施
及消毒隔离设施情况
注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明
九、资金来源、投资方式、投资总额 及注册资金（资本）、投资预算
十、选址建筑平面图、内部设置平面图
（图纸粘贴在此处）
十一、区级卫生行政部门受理意见
注：签署意见时，要注明是否同意。
十二、市卫生行政部门受理意见
注：签署意见时，要注明是否同意。