粉尘与尘肺
1 粉尘的理化性质及危害性
1.1 粉尘是指能较长时间悬浮在空气中的固体微粒。
粉尘按理化性质分：1、有机粉尘；2、无机粉尘；3、混合性粉尘。
1.2 长期吸入生产性粉尘有损健康。劳动者在职业活动中，长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留可引起以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病--尘肺。由于粉尘理化特性和吸入量的不同，对机体的危害程度也不同。
粉尘中游离SiO2含量越高致纤维化作用越强（70%以上），含量低（10%以下）致纤维化作用弱，因此，不是所有粉尘都能引起肺纤维化。
1.3 粉尘的理化特性对机体危害的影响：
1.3.1 接触量不同，致病程度差异
肺内粉尘沉着量是发生尘肺病的重要条件之一。不同量的粉尘引起不同组织反应。粉尘接触量取决于环境空气中的浓度和暴露时间，粉尘浓度越高，暴露时间越长，对人体的危害越严重。
病理解剖证明：
>5g，Ⅰs尘肺，
>6g，Ⅱs尘肺，
1.3.2 粉尘分散度
指粉尘粒子直径大小的百分比。小粒径尘粒越多分散度越高，悬浮在空气中的时间越长，被人体吸入至肺泡就越多，对人体的危害就越大。
1.3.3粉尘的致病作用
按空气动力学直径将粉尘分为①非吸入性（>15μｍ）；②可吸入性（
在评价粉尘危害程度时，既要测定呼吸性粉尘量，又要注意进入机体总尘量及游离SiO2含量。
1.4石英粉尘的晶体结构
硅是地壳表面最主要的元素，与氧结合为SiO2，分为结合与游离两种状态。 ①常温下结合型（除石棉、滑石外）对人体危害较少；
②游离SiO2按晶体结构分为：A结晶型；B隐结晶型；C无定型（A>B>C）。
1.5粉尘的溶解度
取决于粉尘的化学性质，具有化学毒性的粉尘：如铅、锰、镍及其化合物。随溶解度的增大，对人体危害增强，而面粉、糖则相反。石棉、石英尘溶解度很低，但能引起尘肺，对人体危害严重。总之，只要有足够的浓度和吸入时间，任何难溶粉尘都能引起气管炎或尘肺。
1.6粉尘的酸度和表面活性
2 粉尘对呼吸系统的致病作用
粉尘通过鼻腔、气道粘膜纤毛、肺泡和肺间质的清除，进入呼吸道的粉尘97~99%排出，但长期大量的粉尘可使防御功能失去平衡，粉尘在呼吸道沉积，损伤呼吸道的结构，直至引起疾病。
2.1尘肺与法定尘肺
2.1.1按尘肺病因分6类：矽肺、矽酸盐尘肺、炭尘肺、混合尘肺、金属尘肺、有机尘肺。
2.1.2按职业病名单分共13种法定尘肺：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、石棉肺、滑石尘肺、云母尘肺、水泥尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺、其它尘肺。
2.2 粉尘沉着症：沉积在肺内粉尘引起的病变：细胞增生为异物反应——可发生肺间质
脱离粉尘
性纤维化（X阴影可逐渐消退，如铁末沉着症。
3有机粉尘对机体的致病作用：
所有能达到肺泡的粉尘，均可引起不同程度的变态反应性肺泡炎。
晚期
3.1青草、稻草粉尘 外源性肺泡炎或肉芽肿 肺间质纤维化。
3.2谷物、木尘、人造纤维 慢性阻塞性肺病。
3.3霉变干草、甘蔗粉尘 过敏性哮喘。
3.4农民肺、蘑菇工肺 变态反应性肺泡炎功肺间质纤维化。
异体血清蛋白
3.5变态反应性肺泡炎。
4．粉尘性支气管炎：取决于粉尘的性质、浓度、微小气候和吸烟与否密切相关。
5．肺癌、间皮瘤和消化道肿瘤：石棉、滑石、金属矿尘如铬尘、镍尘、钍尘。
6．其它作用：吸入带霉菌和炭疽杆菌的谷物、兽毛可致肺霉菌病或炭疽。
3尘肺诊断的必备条件
3.1作业环境中粉尘动态资料：
①粉尘的来源；②粉尘的游离SiO2；③粉尘的浓度；④粉尘的分散度。
3.2粉尘作业工人健康监护资料：
①粉尘接触史的详细资料（开始接尘时间及年龄）；②工种；③岗前、岗中的定期体检资料；④历年来的X线胸片（高仟伏胸片是诊断尘肺的主要依据）。
3.3粉尘接触量—反应关系：粉尘的危害与沉积量有密切关系，在肺内的沉积量取决于与空气中粉尘浓度和接触时间。
3.4作业环境粉尘实验性检测资料与尸检资料。
4 粉尘作业健康检查的项目与周期
目的在于发现职业禁忌症及早期发现职业病，为企业（用人单位）提出职业病危害因素的整改措施。
4.1体检周期：
4.1.1无机粉尘：
a)矽尘、石棉尘 1年（我省煤矿原则为1年）。
b)炭黑、水泥尘 2年。
c)其它 3~5年。
4.1.2
3~5年。
4.2体检项目：内科常规检查（含职业史、既往史、主诉、鼻咽喉）、心电图、肝功能、血常规、尿常规、摄高仟伏X线胸片、肺功能（是尘肺患者劳动能力鉴定分级标准的主要依据）。
4.3汇总体检资料——体检结果：
职业健康检查目的仅在于揭示职业禁忌症和发现疑似职业病人，体检结果按规定向所在地卫生行政部门报告，并通知用人单位和劳动者。
体检结果绝非职业病诊断结果，职业病诊断应按职业病诊断程序有关规定进行。即按体检结果要求，由用人单位或劳动者提出申请，并提供职业病诊断所需的相关资料，方可受理职业病诊断。
5 尘肺病诊断标准 GBZ70-2002
5.1适用范围：
12种尘肺；
其他尘肺病（第13种）：根据本标准及尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺。 职业病防治法第42条规定的理解。
5.2 诊断原则：
① 确切的职业性粉尘接触史；
② 临床检查及某些实验室检查，仅作为尘肺诊断的参考，重点在于排除肺部其他疾病，如肺结核、肺癌等；
③ 优良的高仟伏胸片质量及两张以上的系列胸片；
④ 具有尘肺诊断资格的3 名以上医师进行集体诊断。
5.3尘肺病的X线分期：
5.3.1无尘肺
5.3.2一期尘肺：1
5.3.3二期尘肺：1 或3
5.3.4 三期尘肺：大阴影≥2cm2（2X1）。
5.4尘肺X线诊断标准片（23张）：
组合片（8张）：表达不同形态、大小的小阴影的密集度。
全胸片（15张）：示范尘肺各期小阴影密集度及分布范围之间的关系。
5.5标准片的应用：
5.5.1判定小阴影的形态和密集度，必须和相应组合片对照。
5.5.2全胸大片是尘肺诊断分期的参考。
5.6胸片X线检查的技术要求：
GB5906-1997规定，1998.1.1起实行高仟伏摄影技术，非高仟伏胸片不能作出尘肺诊断。
5.1 500mA以上的X线机，最好为中、高频机；
5.2 球管电压125~150KV；
5.3 球管焦点
5.4 滤线栅：栅密度≥40线/cm；栅格比≥10：1；栅焦距1.8m。
5.7 摄影条件：
KV：120~140KV mAs：2~8mA，s
5.8胸片质量与质量评定：
5.8.1 胸片质量
5.8.1.1 基本要求
a)必须包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠； b)片号、日期及其它标志应分别置于两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠；
c)照片无伪影、漏光、污染、划痕、水溃及体外物影像。
5.8.1.2 解剖标志显示
a)两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带。
b)心缘及横膈面成像锐利。
c)两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好。
d)气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓。
e)心后区肺纹理可以显示。
f)右侧膈顶一般位于第十后肋水平。
5.8.1.3 光密度
a)上中肺野最高密度应在1.45—1.75之间；
b)膈下光密度小于0.28；
c)直接曝光区光密度大于2.50。
5.8.2 胸片质量分级
5.8.2.1 一级片(优片)：完全符合胸片质量要求。
5.8.2.2 二级片(良片)：不完全符合胸片质量要求，但尚未降到三级片。
5.8.2.3 三级片(差片)：有下列情况之一者为三级片，不能用于尘肺初诊。
a)不完全符合胸片基本要求，其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。
b)两侧肺纹理不够清晰锐利，或局部肺纹理模糊，其影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。
c)两侧肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳,气管轮廓模糊,心后区肺纹理难以辨认。 d)吸气不足，右侧膈顶位于第八后肋水平。
e)照片偏黑，上中肺区最高光密度在1.85—1.90之间；或照片偏白，上中肺区最高光密度在1.30—1.40之间；或灰雾度偏高，膈下光密度在0.40—0.50之间；或直接曝光区光密度在2.20—2.30之间。
5.8.2.4 四级片(废片)：胸片质量达不到三级片者为四级片，不能用于尘肺诊断。
6.尘肺患者劳动能力鉴定
6.1、肺功能损伤分级
FVC
(%)
正常
轻度
中度
重度 >80 60~79 40~59 80 60~79 40~59 70 55~69 35~54 80 60~79 45~59
a) 肺功能仪应校正后使用；
b) 对测定对象，测定肺功能前应进行训练；
c) FVC、FEV1至少测定二次，二次结果相差不得超过5%；
d) 肺功能的正常预计值公式宜采用各实验室的公式作为预计正常值；
e) *判断肺功能损伤等级时，应认真考虑所画图形是否准确。
6.3尘肺患者致残等级划分
尘肺病对劳动者劳动能力的影响程度需根据其X线诊断尘肺期别、肺功能损伤程度和呼吸困难程度进行鉴定。根据新颁布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006），尘肺致残程度共分为6级，由重到轻依次为：
一级：①尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症〔PO2＜5.3kPa(40mmHg)〕；②职业性肺癌伴肺功能重度损伤。
二级：①尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及／或中度低氧血症；②尘肺Ⅱ期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症〔PO2＜5.3kPa(40mmHg)〕；③尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核；④职业性肺癌或胸膜间皮瘤。
三级：①尘肺Ⅲ期；②尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤及／或中度低氧血症；③尘肺Ⅱ期合并活动性肺结核。
四级：①尘肺Ⅱ期；②尘肺Ⅰ期伴肺功能中度损伤及/或中度低氧血症；③尘肺Ⅰ期合并活动性肺结核。
五级：尘肺Ⅰ期伴肺功能轻度损伤及/或轻度低氧血症；
六级：尘肺Ⅰ期，肺功能正常。
粉尘与尘肺
1 粉尘的理化性质及危害性
1.1 粉尘是指能较长时间悬浮在空气中的固体微粒。
粉尘按理化性质分：1、有机粉尘；2、无机粉尘；3、混合性粉尘。
1.2 长期吸入生产性粉尘有损健康。劳动者在职业活动中，长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留可引起以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病--尘肺。由于粉尘理化特性和吸入量的不同，对机体的危害程度也不同。
粉尘中游离SiO2含量越高致纤维化作用越强（70%以上），含量低（10%以下）致纤维化作用弱，因此，不是所有粉尘都能引起肺纤维化。
1.3 粉尘的理化特性对机体危害的影响：
1.3.1 接触量不同，致病程度差异
肺内粉尘沉着量是发生尘肺病的重要条件之一。不同量的粉尘引起不同组织反应。粉尘接触量取决于环境空气中的浓度和暴露时间，粉尘浓度越高，暴露时间越长，对人体的危害越严重。
病理解剖证明：
>5g，Ⅰs尘肺，
>6g，Ⅱs尘肺，
1.3.2 粉尘分散度
指粉尘粒子直径大小的百分比。小粒径尘粒越多分散度越高，悬浮在空气中的时间越长，被人体吸入至肺泡就越多，对人体的危害就越大。
1.3.3粉尘的致病作用
按空气动力学直径将粉尘分为①非吸入性（>15μｍ）；②可吸入性（
在评价粉尘危害程度时，既要测定呼吸性粉尘量，又要注意进入机体总尘量及游离SiO2含量。
1.4石英粉尘的晶体结构
硅是地壳表面最主要的元素，与氧结合为SiO2，分为结合与游离两种状态。 ①常温下结合型（除石棉、滑石外）对人体危害较少；
②游离SiO2按晶体结构分为：A结晶型；B隐结晶型；C无定型（A>B>C）。
1.5粉尘的溶解度
取决于粉尘的化学性质，具有化学毒性的粉尘：如铅、锰、镍及其化合物。随溶解度的增大，对人体危害增强，而面粉、糖则相反。石棉、石英尘溶解度很低，但能引起尘肺，对人体危害严重。总之，只要有足够的浓度和吸入时间，任何难溶粉尘都能引起气管炎或尘肺。
1.6粉尘的酸度和表面活性
2 粉尘对呼吸系统的致病作用
粉尘通过鼻腔、气道粘膜纤毛、肺泡和肺间质的清除，进入呼吸道的粉尘97~99%排出，但长期大量的粉尘可使防御功能失去平衡，粉尘在呼吸道沉积，损伤呼吸道的结构，直至引起疾病。
2.1尘肺与法定尘肺
2.1.1按尘肺病因分6类：矽肺、矽酸盐尘肺、炭尘肺、混合尘肺、金属尘肺、有机尘肺。
2.1.2按职业病名单分共13种法定尘肺：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、石棉肺、滑石尘肺、云母尘肺、水泥尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺、其它尘肺。
2.2 粉尘沉着症：沉积在肺内粉尘引起的病变：细胞增生为异物反应——可发生肺间质
脱离粉尘
性纤维化（X阴影可逐渐消退，如铁末沉着症。
3有机粉尘对机体的致病作用：
所有能达到肺泡的粉尘，均可引起不同程度的变态反应性肺泡炎。
晚期
3.1青草、稻草粉尘 外源性肺泡炎或肉芽肿 肺间质纤维化。
3.2谷物、木尘、人造纤维 慢性阻塞性肺病。
3.3霉变干草、甘蔗粉尘 过敏性哮喘。
3.4农民肺、蘑菇工肺 变态反应性肺泡炎功肺间质纤维化。
异体血清蛋白
3.5变态反应性肺泡炎。
4．粉尘性支气管炎：取决于粉尘的性质、浓度、微小气候和吸烟与否密切相关。
5．肺癌、间皮瘤和消化道肿瘤：石棉、滑石、金属矿尘如铬尘、镍尘、钍尘。
6．其它作用：吸入带霉菌和炭疽杆菌的谷物、兽毛可致肺霉菌病或炭疽。
3尘肺诊断的必备条件
3.1作业环境中粉尘动态资料：
①粉尘的来源；②粉尘的游离SiO2；③粉尘的浓度；④粉尘的分散度。
3.2粉尘作业工人健康监护资料：
①粉尘接触史的详细资料（开始接尘时间及年龄）；②工种；③岗前、岗中的定期体检资料；④历年来的X线胸片（高仟伏胸片是诊断尘肺的主要依据）。
3.3粉尘接触量—反应关系：粉尘的危害与沉积量有密切关系，在肺内的沉积量取决于与空气中粉尘浓度和接触时间。
3.4作业环境粉尘实验性检测资料与尸检资料。
4 粉尘作业健康检查的项目与周期
目的在于发现职业禁忌症及早期发现职业病，为企业（用人单位）提出职业病危害因素的整改措施。
4.1体检周期：
4.1.1无机粉尘：
a)矽尘、石棉尘 1年（我省煤矿原则为1年）。
b)炭黑、水泥尘 2年。
c)其它 3~5年。
4.1.2
3~5年。
4.2体检项目：内科常规检查（含职业史、既往史、主诉、鼻咽喉）、心电图、肝功能、血常规、尿常规、摄高仟伏X线胸片、肺功能（是尘肺患者劳动能力鉴定分级标准的主要依据）。
4.3汇总体检资料——体检结果：
职业健康检查目的仅在于揭示职业禁忌症和发现疑似职业病人，体检结果按规定向所在地卫生行政部门报告，并通知用人单位和劳动者。
体检结果绝非职业病诊断结果，职业病诊断应按职业病诊断程序有关规定进行。即按体检结果要求，由用人单位或劳动者提出申请，并提供职业病诊断所需的相关资料，方可受理职业病诊断。
5 尘肺病诊断标准 GBZ70-2002
5.1适用范围：
12种尘肺；
其他尘肺病（第13种）：根据本标准及尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺。 职业病防治法第42条规定的理解。
5.2 诊断原则：
① 确切的职业性粉尘接触史；
② 临床检查及某些实验室检查，仅作为尘肺诊断的参考，重点在于排除肺部其他疾病，如肺结核、肺癌等；
③ 优良的高仟伏胸片质量及两张以上的系列胸片；
④ 具有尘肺诊断资格的3 名以上医师进行集体诊断。
5.3尘肺病的X线分期：
5.3.1无尘肺
5.3.2一期尘肺：1
5.3.3二期尘肺：1 或3
5.3.4 三期尘肺：大阴影≥2cm2（2X1）。
5.4尘肺X线诊断标准片（23张）：
组合片（8张）：表达不同形态、大小的小阴影的密集度。
全胸片（15张）：示范尘肺各期小阴影密集度及分布范围之间的关系。
5.5标准片的应用：
5.5.1判定小阴影的形态和密集度，必须和相应组合片对照。
5.5.2全胸大片是尘肺诊断分期的参考。
5.6胸片X线检查的技术要求：
GB5906-1997规定，1998.1.1起实行高仟伏摄影技术，非高仟伏胸片不能作出尘肺诊断。
5.1 500mA以上的X线机，最好为中、高频机；
5.2 球管电压125~150KV；
5.3 球管焦点
5.4 滤线栅：栅密度≥40线/cm；栅格比≥10：1；栅焦距1.8m。
5.7 摄影条件：
KV：120~140KV mAs：2~8mA，s
5.8胸片质量与质量评定：
5.8.1 胸片质量
5.8.1.1 基本要求
a)必须包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠； b)片号、日期及其它标志应分别置于两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠；
c)照片无伪影、漏光、污染、划痕、水溃及体外物影像。
5.8.1.2 解剖标志显示
a)两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带。
b)心缘及横膈面成像锐利。
c)两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好。
d)气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓。
e)心后区肺纹理可以显示。
f)右侧膈顶一般位于第十后肋水平。
5.8.1.3 光密度
a)上中肺野最高密度应在1.45—1.75之间；
b)膈下光密度小于0.28；
c)直接曝光区光密度大于2.50。
5.8.2 胸片质量分级
5.8.2.1 一级片(优片)：完全符合胸片质量要求。
5.8.2.2 二级片(良片)：不完全符合胸片质量要求，但尚未降到三级片。
5.8.2.3 三级片(差片)：有下列情况之一者为三级片，不能用于尘肺初诊。
a)不完全符合胸片基本要求，其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。
b)两侧肺纹理不够清晰锐利，或局部肺纹理模糊，其影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间。
c)两侧肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳,气管轮廓模糊,心后区肺纹理难以辨认。 d)吸气不足，右侧膈顶位于第八后肋水平。
e)照片偏黑，上中肺区最高光密度在1.85—1.90之间；或照片偏白，上中肺区最高光密度在1.30—1.40之间；或灰雾度偏高，膈下光密度在0.40—0.50之间；或直接曝光区光密度在2.20—2.30之间。
5.8.2.4 四级片(废片)：胸片质量达不到三级片者为四级片，不能用于尘肺诊断。
6.尘肺患者劳动能力鉴定
6.1、肺功能损伤分级
FVC
(%)
正常
轻度
中度
重度 >80 60~79 40~59 80 60~79 40~59 70 55~69 35~54 80 60~79 45~59
a) 肺功能仪应校正后使用；
b) 对测定对象，测定肺功能前应进行训练；
c) FVC、FEV1至少测定二次，二次结果相差不得超过5%；
d) 肺功能的正常预计值公式宜采用各实验室的公式作为预计正常值；
e) *判断肺功能损伤等级时，应认真考虑所画图形是否准确。
6.3尘肺患者致残等级划分
尘肺病对劳动者劳动能力的影响程度需根据其X线诊断尘肺期别、肺功能损伤程度和呼吸困难程度进行鉴定。根据新颁布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006），尘肺致残程度共分为6级，由重到轻依次为：
一级：①尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症〔PO2＜5.3kPa(40mmHg)〕；②职业性肺癌伴肺功能重度损伤。
二级：①尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及／或中度低氧血症；②尘肺Ⅱ期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症〔PO2＜5.3kPa(40mmHg)〕；③尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核；④职业性肺癌或胸膜间皮瘤。
三级：①尘肺Ⅲ期；②尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤及／或中度低氧血症；③尘肺Ⅱ期合并活动性肺结核。
四级：①尘肺Ⅱ期；②尘肺Ⅰ期伴肺功能中度损伤及/或中度低氧血症；③尘肺Ⅰ期合并活动性肺结核。
五级：尘肺Ⅰ期伴肺功能轻度损伤及/或轻度低氧血症；
六级：尘肺Ⅰ期，肺功能正常。