手术室护理管理制度
一、查对制度
1、 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。
2、 手术物品查对制度与流程
（1） 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。
（2）清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。
（3）手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。
（4）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。
（5）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。
（6）严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。
（7）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。
（8） 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。
（9）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。
二、消毒隔离制度
1、 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
2、 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。
3、进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。
4、 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。
5、 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。
6、 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。
7、 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。
8、 高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD 试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。
9、 所有高压灭菌物品均用3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125 卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为紫色，证明该包已经灭菌，方可使用。
10、 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：
（1） 棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；
（2） 其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。
供应室护理管理制度
一、工作制度
1、 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。
2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。
3、 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。
4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。
5、 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。
6、 严格执行工作人员手的消毒。
7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
8、 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。
9、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。
10、 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。
11、 按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。
二、 消毒隔离制度
1、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。
2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不
能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。
3、 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。
4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。
5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。
6、 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。
7、 消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。
8、 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验； 每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。
9、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。
10、严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。
11、 每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
12、工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装
操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。 医院感染管理制度
1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办
法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
手术室查对制度
1、 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
2、 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
3、 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
4、 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
5、 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据
6、 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。
供应室查对制度
1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、 发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4、 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
手术管理工作制度
1、 手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备
资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
2、工作人员管理：
（1） 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
（2） 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
（3） 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
（4） 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
（5） 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班
人员须就餐应在指定地点。
4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。 附、围手术期管理制度（新增）
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
（二）手术当日管理：
1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。
7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（三）术后管理：
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
临床检验危急值报告制度
1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2、 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。
3、建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、
复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。
4、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。
5、在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。
6、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。
7、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。
约束器具使用制度
1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。
2、 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3、使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。
毒麻药管理要求：
1、 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自
取用、借用。
2、 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
3、 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
4、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
5、 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。
皮肤压力伤登记报告制度
1、 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
2、 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。
3、 填写皮肤压伤观察表。
（1） 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。
（2） 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
（3） 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。
4、 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。
5、当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。
6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。
8、对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。 物资、器材管理制度
1、各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。
2、 财务收入与支出要详细登记并有两人签字。
3、 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。
4、定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。
5、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。
6、科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。
7、各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。
8、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外
护理查房制度
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。
1.查房目的：
（1） 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；
学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
（2） 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。
2、查房要求
（1） 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
（2） 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
（3） 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
（4）病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。
（5） 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
（6） 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。
3、查房程序
（1） 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。
（2）根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。
（3） 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
（4） 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、
讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。
护理查对制度
一、医嘱查对制度
1、 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
2、主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间
4、 护士长每周总查对医嘱一次。
二、服药、注射、输液查对制度
1、 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
4、摆药后必须经第二人核对方可执行。
5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解
释后方可执行，必要时与医生联系。
7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
三、输血查对制度
1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
2、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
4、 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。
5、输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。
6、 输血单应该保留在病历中。
四、手术患者查对制度
1、 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4、 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
6、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。
护理人员技能定期评估制度
为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。
1、 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。
2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。
3、培训及评估方法：
（1）护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。
（2） 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。
（3） 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。
4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的
培训；通过考核对培训效果进行评估。
5、各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。
6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。
7、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。
护理应急管理预案
（一）患者紧急状态时的护理应急程序
1、患者突然发生病情变化时的应急程序
（1）应立即通知值班医生。
（2） 立即准备好抢救物品及药品。
（3） 积极配合医生进行抢救。
（4）必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。
（5）某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。
2、患者发生输血反应时的应急程序
（1） 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。
（2）报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。
（3）对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行
紧急救治，遵医嘱给药。
（4） 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑
（5） 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。
（6） 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。
3、患者发生输液反应时的应急程序
（1） 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
（2） 同时报告医生并遵医嘱给药。
（3） 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。
（4） 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程
（5）发生输液反应应及时报告相关部门。
（6）保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
4、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序
（1） 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气
（2）通知主管医生及病房护士长
（3） 将患者置左侧卧位和头低脚高位
（4）密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。
（5） 病情危重时，配合医生积极抢救。
（6）认真记录病情变化及抢救经过。
意外事故紧急状态时的护理应急程序
一、停水和突然停水的应急程序
1、 接到停水通知后，做好停水准备包括：
2、 告诉患者停水时间。
3、 给患者备好使用水和饮用水。
4、病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。
5、 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。
（1） 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。
（2）泛水的应急程序
·立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。
·如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。
· 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。
·告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。
二、停电和突然停电的应急程序
1、 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。
2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。
3、使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。
4、 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。
5、 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
三、火灾的应急程序
1、发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。
2、 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。
3、发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。
4、 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
5、 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。。
6、 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。
7、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。
四、地震的应急程序
1、地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。
2、发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧
急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。
3、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。
4、维持秩序，防止混乱发生。
5、注意防止有人趁火打劫。
五、化学药剂泄漏的应急程序
1、 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。
2、溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。
3、通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。
4、及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。
六、有毒气体泄漏的应急程序
1、发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。
2、立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。
3、如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。
4、及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。
5、维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。 护理差错、事故登记报告制度
1、各科室建立差错、事故登记本。
2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3、当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。
4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
8、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。
护理文书书写基本规范与质量监管制度
1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。
5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。
6、 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 附：危重患者主要书写内容:
（1） 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。
（2） 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。
手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
一、洗手的指征
1、 进入或离开病房前必须洗手。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、 处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、 接触病人伤口前后。
7、 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后
8、 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、 戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。
11、 使用厕所前后。
二、手消毒指征
1、 为患者实施侵入性操作之前。
2、 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。
3、 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。
4、接触感染伤口和血液、体液之后。
5、 接触致病微生物所污染的物品之后。
6、 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
7、 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。
三、手部卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、 确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的细菌学检测。
5、 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
一、医院感染管理制度
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3、住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
二、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
7、消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。
9、环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
三、医院感染的消毒隔离制度
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等
首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。
6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
四、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
五、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱
（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
六、医疗废物管理制度
1、医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
2、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
3、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
4、处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期
检测。
5、化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
七、医院感染的分级防护管理制度
1、根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
（1）工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
（2）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
（3）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
2、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3、医院感染实行分级防护的原则
（1）基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员
防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
防护要求：按照标准预防的原则。
（2） 加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；
转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。 着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。
（3）严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。
防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
4、手术部位感染
（1） 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。
（2）如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
（3） 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。
（4）严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。
（5） 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。
（6）按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 医院感染管理委员会的职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责
1、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
等工作提供指导；
6、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
9、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
10、 参与抗菌药物临床应用的管理工作；
11、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
13、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度
1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。
2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。
3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。
4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。
5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关
人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。
6、为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。
8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。
9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。
护师职责
1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。
2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。
3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。
4、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。
5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。
6、协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，
并担任讲课。对护士进行技术考核。
7、参加护校部分临床教学，带教护生临床学习。
8、协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，积极参与科研活动。
9、对病房出现护理差错、事故进行分析，提出防范措施。 手术室护士长职责
1、在护理部及科主任领导下，负责本室的行政管理和护理业务工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。
2、根据手术室工作任务和护理人员情况，制定工作计划，组织实施并定期总结。
3、 严格要求各级人员遵守无菌操作规程，认真执行各项规章制度和技术操作规程，定期抽查各类人员的工作质量。
4、负责组织护理人员的业务学习，三基三严培训，开展新技术、新业务及护理科研工作。督促检查教学计划的实施，指导进修、实习护士工作。
5、检查核对各交接班程序，严防差错事故的发生。
6、督促检查有关人员做好消毒工作，定期进行室内空气及工作人员手的细菌培养，以鉴定消毒效果。
7、随时检查毒、麻、限剧药物及贵重仪器设备管理情况及急诊手术用品的准备情况，发现问题及时处理，破损仪器送检维修。
8、负责手术室药品、器材、敷料、卫生设备等物品的保管、请领、
报损工作。
9、定期征求各科室对手术室工作的意见和建议，总结和改进工作
10、负责指导和检查手术器械的清洁、消毒及保养等工作。 手术室护士职责
1、在护士长领导下担任洗手、供应、巡回护士等工作，负责手术前准备、手术中配合和手术后整理工作。
2、严格执行无菌操作及其它技术操作规程，严防差错事故发生。
3、负责手术后病人的包扎、保暖、护送及手术标本的保管、送检工作。
4、负责器械、敷料的打包消毒及药品、仪器设备的保管工作。
5、指导进修、实习护士的工作。
6、负责分管手术患者的术前访视和术后随访。
7、做好手术期间患者的心理护理。
8、严格执行对患者的识别制度，做到正确的患者、正确的部位与体位、施行正确的术中配合、正确核对手术器材敷料、正确交接手术患者。
供应室护士长职责
1、在护理部、科护士长领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施，定期总结。负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储存、供应和行政管理工作；是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科护士长负责。
2、负责本科室护理人员的素质培养，树立为临床一线服务的观念。
3、负责本室各岗位值班人员的工作安排，保证每日工作任务的完成和工作质量。
4、督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况。
5、严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。
6、领导本室工作人员共同遵守医院内各项规章制度和技术操作规程。
7、负责抽查供应室各种物品及使用单位的物品保管情况。
8、负责请领、报损本室器材、被服及其它物品。
9、负责本室工作人员的继续教育及技能训练，不断提高其工作水平。
10、征求临床科室意见和建议，加强沟通和协调，以改进物资供应工作。
供应室护士职责
1、在护士长领导下进行工作。遵守院内、室内各项规章制度及技术操作规程。
2、负责各种医疗器械的清洁、包装及各种敷料的裁剪、制备工作。
3、负责院内一切无菌医疗器械、敷料、溶液及有传染性被服用品的高压消毒工作，保证消毒物品的绝对无菌及安全使用。
4、负责与病房及有关单位的无菌物品交换工作，坚持下收下送，做
到态度和蔼、坚持原则。
5、做好院内临时任务或急救工作的物品消毒及供应工作。
6、指导消毒员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。
7、组织、领导院内临时任务及急救工作所需物品的供应。
8、组织本室工作人员做好下收下送工作，深入临床第一线征求意见，改进工作。
护理员职责
１、在护士长领导下和护士指导下进行工作。
２、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作，不得从事临床护理技术操作。
３、随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器等。
４、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、家具的管理。
５、及时收集送出临时化验标本和其它外送病人工作。
手术室十大安全目标
目标一：严防手术患者、部位及术式错误。
目标二：严防手术物品遗留体内。
目标三：严防病人意外伤发生。
目标四：严防手术患者低体温。
目标五：手术体位安全舒适。
目标六：提高用药安全。
目标七：手术植入物安全。
目标八：安全、正确留置手术标本。
目标九：安全、正确使用电外科设备。
目标十：严防手术室的医院感染。
手术室护理管理制度
一、查对制度
1、 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。
2、 手术物品查对制度与流程
（1） 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。
（2）清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。
（3）手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。
（4）关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。
（5）向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。
（6）严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。
（7）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。
（8） 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。
（9）有显影标记的纱布不得覆盖伤口。
二、消毒隔离制度
1、 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
2、 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。
3、进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。
4、 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。
5、 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。
6、 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。
7、 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。
8、 高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD 试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。
9、 所有高压灭菌物品均用3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125 卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为紫色，证明该包已经灭菌，方可使用。
10、 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：
（1） 棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；
（2） 其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。
供应室护理管理制度
一、工作制度
1、 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。
2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。
3、 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。
4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。
5、 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。
6、 严格执行工作人员手的消毒。
7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
8、 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。
9、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。
10、 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。
11、 按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。
二、 消毒隔离制度
1、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。
2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不
能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。
3、 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。
4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。
5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。
6、 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。
7、 消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。
8、 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验； 每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。
9、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。
10、严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。
11、 每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
12、工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装
操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。 医院感染管理制度
1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办
法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
手术室查对制度
1、 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
2、 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
3、 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
4、 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
5、 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据
6、 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。
供应室查对制度
1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、 发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4、 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
手术管理工作制度
1、 手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备
资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
2、工作人员管理：
（1） 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
（2） 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
（3） 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
（4） 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
（5） 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班
人员须就餐应在指定地点。
4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。 附、围手术期管理制度（新增）
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
（二）手术当日管理：
1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。
7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（三）术后管理：
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
临床检验危急值报告制度
1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2、 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。
3、建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、
复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。
4、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。
5、在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。
6、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。
7、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。
约束器具使用制度
1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。
2、 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3、使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。
毒麻药管理要求：
1、 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自
取用、借用。
2、 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
3、 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
4、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
5、 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。
皮肤压力伤登记报告制度
1、 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
2、 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。
3、 填写皮肤压伤观察表。
（1） 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。
（2） 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。
（3） 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。
4、 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。
5、当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。
6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。
8、对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。 物资、器材管理制度
1、各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。
2、 财务收入与支出要详细登记并有两人签字。
3、 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。
4、定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。
5、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。
6、科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。
7、各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。
8、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外
护理查房制度
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。
1.查房目的：
（1） 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；
学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
（2） 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。
2、查房要求
（1） 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
（2） 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
（3） 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
（4）病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。
（5） 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
（6） 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。
3、查房程序
（1） 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。
（2）根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。
（3） 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
（4） 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、
讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。
护理查对制度
一、医嘱查对制度
1、 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
2、主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间
4、 护士长每周总查对医嘱一次。
二、服药、注射、输液查对制度
1、 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
4、摆药后必须经第二人核对方可执行。
5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解
释后方可执行，必要时与医生联系。
7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
三、输血查对制度
1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
2、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
4、 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。
5、输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。
6、 输血单应该保留在病历中。
四、手术患者查对制度
1、 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4、 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
6、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。
护理人员技能定期评估制度
为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。
1、 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。
2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。
3、培训及评估方法：
（1）护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。
（2） 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。
（3） 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。
4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的
培训；通过考核对培训效果进行评估。
5、各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。
6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。
7、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。
护理应急管理预案
（一）患者紧急状态时的护理应急程序
1、患者突然发生病情变化时的应急程序
（1）应立即通知值班医生。
（2） 立即准备好抢救物品及药品。
（3） 积极配合医生进行抢救。
（4）必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。
（5）某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。
2、患者发生输血反应时的应急程序
（1） 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。
（2）报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。
（3）对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行
紧急救治，遵医嘱给药。
（4） 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑
（5） 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。
（6） 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。
3、患者发生输液反应时的应急程序
（1） 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
（2） 同时报告医生并遵医嘱给药。
（3） 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。
（4） 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程
（5）发生输液反应应及时报告相关部门。
（6）保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
4、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序
（1） 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气
（2）通知主管医生及病房护士长
（3） 将患者置左侧卧位和头低脚高位
（4）密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。
（5） 病情危重时，配合医生积极抢救。
（6）认真记录病情变化及抢救经过。
意外事故紧急状态时的护理应急程序
一、停水和突然停水的应急程序
1、 接到停水通知后，做好停水准备包括：
2、 告诉患者停水时间。
3、 给患者备好使用水和饮用水。
4、病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。
5、 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。
（1） 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。
（2）泛水的应急程序
·立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。
·如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。
· 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。
·告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。
二、停电和突然停电的应急程序
1、 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。
2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。
3、使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。
4、 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。
5、 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
三、火灾的应急程序
1、发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。
2、 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。
3、发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。
4、 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
5、 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。。
6、 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。
7、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。
四、地震的应急程序
1、地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。
2、发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧
急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。
3、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。
4、维持秩序，防止混乱发生。
5、注意防止有人趁火打劫。
五、化学药剂泄漏的应急程序
1、 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。
2、溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。
3、通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。
4、及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。
六、有毒气体泄漏的应急程序
1、发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。
2、立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。
3、如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。
4、及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。
5、维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。 护理差错、事故登记报告制度
1、各科室建立差错、事故登记本。
2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3、当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。
4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
8、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。
护理文书书写基本规范与质量监管制度
1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。
5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。
6、 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 附：危重患者主要书写内容:
（1） 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。
（2） 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。
手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
一、洗手的指征
1、 进入或离开病房前必须洗手。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、 处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、 接触病人伤口前后。
7、 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后
8、 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、 戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。
11、 使用厕所前后。
二、手消毒指征
1、 为患者实施侵入性操作之前。
2、 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。
3、 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。
4、接触感染伤口和血液、体液之后。
5、 接触致病微生物所污染的物品之后。
6、 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
7、 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。
三、手部卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、 确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的细菌学检测。
5、 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
一、医院感染管理制度
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3、住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
二、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
7、消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。
9、环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
三、医院感染的消毒隔离制度
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等
首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。
6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
四、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
五、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱
（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
六、医疗废物管理制度
1、医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
2、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
3、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
4、处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期
检测。
5、化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
七、医院感染的分级防护管理制度
1、根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
（1）工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
（2）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
（3）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
2、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3、医院感染实行分级防护的原则
（1）基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员
防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
防护要求：按照标准预防的原则。
（2） 加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；
转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。 着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。
（3）严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。
防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
4、手术部位感染
（1） 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。
（2）如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
（3） 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。
（4）严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。
（5） 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。
（6）按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 医院感染管理委员会的职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责
1、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
等工作提供指导；
6、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
9、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
10、 参与抗菌药物临床应用的管理工作；
11、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
13、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度
1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。
2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。
3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。
4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。
5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关
人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。
6、为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。
8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。
9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。
护师职责
1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。
2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。
3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。
4、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。
5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。
6、协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，
并担任讲课。对护士进行技术考核。
7、参加护校部分临床教学，带教护生临床学习。
8、协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，积极参与科研活动。
9、对病房出现护理差错、事故进行分析，提出防范措施。 手术室护士长职责
1、在护理部及科主任领导下，负责本室的行政管理和护理业务工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。
2、根据手术室工作任务和护理人员情况，制定工作计划，组织实施并定期总结。
3、 严格要求各级人员遵守无菌操作规程，认真执行各项规章制度和技术操作规程，定期抽查各类人员的工作质量。
4、负责组织护理人员的业务学习，三基三严培训，开展新技术、新业务及护理科研工作。督促检查教学计划的实施，指导进修、实习护士工作。
5、检查核对各交接班程序，严防差错事故的发生。
6、督促检查有关人员做好消毒工作，定期进行室内空气及工作人员手的细菌培养，以鉴定消毒效果。
7、随时检查毒、麻、限剧药物及贵重仪器设备管理情况及急诊手术用品的准备情况，发现问题及时处理，破损仪器送检维修。
8、负责手术室药品、器材、敷料、卫生设备等物品的保管、请领、
报损工作。
9、定期征求各科室对手术室工作的意见和建议，总结和改进工作
10、负责指导和检查手术器械的清洁、消毒及保养等工作。 手术室护士职责
1、在护士长领导下担任洗手、供应、巡回护士等工作，负责手术前准备、手术中配合和手术后整理工作。
2、严格执行无菌操作及其它技术操作规程，严防差错事故发生。
3、负责手术后病人的包扎、保暖、护送及手术标本的保管、送检工作。
4、负责器械、敷料的打包消毒及药品、仪器设备的保管工作。
5、指导进修、实习护士的工作。
6、负责分管手术患者的术前访视和术后随访。
7、做好手术期间患者的心理护理。
8、严格执行对患者的识别制度，做到正确的患者、正确的部位与体位、施行正确的术中配合、正确核对手术器材敷料、正确交接手术患者。
供应室护士长职责
1、在护理部、科护士长领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施，定期总结。负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储存、供应和行政管理工作；是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科护士长负责。
2、负责本科室护理人员的素质培养，树立为临床一线服务的观念。
3、负责本室各岗位值班人员的工作安排，保证每日工作任务的完成和工作质量。
4、督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况。
5、严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。
6、领导本室工作人员共同遵守医院内各项规章制度和技术操作规程。
7、负责抽查供应室各种物品及使用单位的物品保管情况。
8、负责请领、报损本室器材、被服及其它物品。
9、负责本室工作人员的继续教育及技能训练，不断提高其工作水平。
10、征求临床科室意见和建议，加强沟通和协调，以改进物资供应工作。
供应室护士职责
1、在护士长领导下进行工作。遵守院内、室内各项规章制度及技术操作规程。
2、负责各种医疗器械的清洁、包装及各种敷料的裁剪、制备工作。
3、负责院内一切无菌医疗器械、敷料、溶液及有传染性被服用品的高压消毒工作，保证消毒物品的绝对无菌及安全使用。
4、负责与病房及有关单位的无菌物品交换工作，坚持下收下送，做
到态度和蔼、坚持原则。
5、做好院内临时任务或急救工作的物品消毒及供应工作。
6、指导消毒员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。
7、组织、领导院内临时任务及急救工作所需物品的供应。
8、组织本室工作人员做好下收下送工作，深入临床第一线征求意见，改进工作。
护理员职责
１、在护士长领导下和护士指导下进行工作。
２、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作，不得从事临床护理技术操作。
３、随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器等。
４、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、家具的管理。
５、及时收集送出临时化验标本和其它外送病人工作。
手术室十大安全目标
目标一：严防手术患者、部位及术式错误。
目标二：严防手术物品遗留体内。
目标三：严防病人意外伤发生。
目标四：严防手术患者低体温。
目标五：手术体位安全舒适。
目标六：提高用药安全。
目标七：手术植入物安全。
目标八：安全、正确留置手术标本。
目标九：安全、正确使用电外科设备。
目标十：严防手术室的医院感染。