中医脑病科应知应会
一、常见病症临床诊疗及相关中医病证
（一）急性脑血管病
A. 短暂性脑缺血发作（TIA ）
1. 诊断标准：
TIA 发作为一过性，诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内（多数1小时内）完全恢复。
2. 鉴别诊断：与癫痫单纯部分性发作，梅尼埃病、心源性脑缺血发作（Adams Stokes综合征）、偏头痛鉴别。
3. 治疗原则：
治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。
(1)病因治疗 积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。对颈动脉粥样硬化斑块狭窄或血栓）形成＞90%且反复发作有症状者，可选择颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗等。
(2)预防性药物治疗
①．血小板凝集抑制剂：阿司匹林、氯吡格雷。
②．抗凝治疗：对频繁发作的TIA （颈内A 系统）可起预防脑卒中的作用。如华法林，或使用低分子肝素腹部皮下注射。 ③．扩血管药物 钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪。
④．脑保护剂 可酌情应用。
4. TIA可见于中医的中风、眩晕、厥证范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
B. 脑梗塞
1. 诊断标准：
脑梗死的诊断要点：①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史；②常有TIA 中风病史；③突然起病（脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时），出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上，神经症状和体征可用某一血管综合征解释；④脑部CT 、MRI 检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐CT 或MRI 检查。
进一步要明确脑梗死的病因，对患者必须进行全面的心脏血管检查。年龄大、有高血压动脉硬化的症状和体征者，可考虑脑血栓。有栓子来源时，多考虑脑栓塞。腔隙综合征患者常有高血压史。
2. 鉴别诊断：可与其他脑卒中及颅内占位病变鉴别。
3. 治疗原则：
(1)一般治疗：目的是维持生命功能及处理并发症。应注意监护生命体征和神经系统体征；保持呼吸道通畅；控制血压，如血压≥200/120mmHg者给予温和降压；血糖＞10mmol/L给予胰岛素治疗；大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白脱水降低颅内压。并注意维持水、电解质平衡；预防各种类型的感染。
（2）改善脑血循环治疗：对于急性缺血性梗死发病3-4.5小时内， 无
溶栓禁忌症者， 推荐静脉内溶栓，常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA ）。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予抗血小板治疗，常用阿司匹林或氯吡格雷。如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄者，可权衡利弊酌情予低分子肝素抗凝。
（3）神经保护剂：依达拉奉是抗氧化剂和自由基清除剂，是目前唯一证实临床有效的神经保护剂。建议尽可能发病后越早使用。
（4）康复治疗：包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等方面。
4. 脑梗塞可见于中医的中风、眩晕范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
C. 脑出血
1. 诊断标准：
脑出血的诊断要点：①多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病；②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速；③CT 检查可见脑内高密度区。
2. 鉴别诊断：本病与脑梗死、原发性蛛网膜下腔出血鉴别见表47–1。昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别。鉴别主要依据原发病病史，实验室检查及头颅CT 检查。
3. 治疗原则：
（1）内科治疗
①．一般治疗 保持安静，避免不必要搬动。有条件送重症监护病房，观察生命体征，注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅，重症者予以辅助呼吸或气管内插管，对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。有昏迷禁食3天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止泌尿道感染，肺炎和褥疮等。 ②. 减轻脑水肿、降低颅内压： 适当控制液体输入，抬高床头（20°～30°），吸氧并控制躁动、疼痛；依病情选择脱水剂如20%甘露醇、呋塞米、10%复方甘油或使用白蛋白。一般不主张常规使用激素。 ③．控制血压：血压显著升高时，可能诱发再出血，加重脑水肿，应将血压稳定在150～160/90～100mmHg 之内。
④．并发症的防治：及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。中枢性高热应予物理降温治疗。
（2）外科治疗
脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，可外科清除血肿，制止出血是降低颅高压，挽救生命的重要手段，尤其是死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿。常用的手术方法有开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿抽吸、立体定向血肿引流术、脑室引流术等。
4. 脑出血可见于中医的中风、头痛范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
D. 蛛网膜下腔出血
1. 诊断标准：
①突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是玻璃体膜下出血；②CT 可显示脑基底部脑池，脑沟及外侧裂的高密度影，脑脊液均匀血性；③有条件可分别选择DSA 、MRA 、CTA 等脑动脉造影，有助于明确病因。
2. 鉴别诊断：应与急性脑膜炎鉴别。
3. 治疗原则：
（1）一般处理：绝对卧床4～6周。避免用力；保持大便通畅；注意水、电解质平衡；及时应用镇痛、镇静、镇咳、镇吐药物。
（2）降低颅压：对脑血管痉挛引起脑水肿和颅内高压症，可选用甘露醇、呋塞米、复方甘油等。因颅内血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。
（3）防治再出血：
① 调控血压：保持血压稳定在正常或起病前水平，避免突然将血压降得太低。
② 抗纤溶药物：可以延迟动脉瘤破裂后凝血块的溶解，有利于血管内皮的修复，降低再出血率。常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸。
（4）防治脑血管痉挛：
① 维持血容量和血压，避免过度脱水。
② 早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平、尼莫通。
（4）手术治疗：主要目的在于去除病灶，防止再出血。应在起病早期24～72小时依病情选择手术或血管内介入治疗方法。动脉瘤可选择瘤颈夹闭术或弹簧线圈栓塞术，脑血管畸形可选择全切术等。
4. 蛛网膜下腔出血可见于中医的头痛、中风范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
（二）帕金森病（PD ）
1. 诊断标准：
① 中老年发病，缓慢进行性病程；
② 四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓一项，其余三项至少具备其中之一；
③ 左旋多巴治疗有效，
④ 无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。
2. 鉴别诊断：与继发性帕金森综合症和帕金森叠加综合症（如多系统萎缩、进行性核上性麻痹）鉴别。
3. 治疗原则：
（1）药物治疗基本原则和方法：坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点。药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的副作用和并发症。
① 早期PD 治疗(Hoehn & YahrⅠ-Ⅱ级)
疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可适当暂缓西药应用。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗，根据个体化原则选
用金刚烷胺和(或) 抗胆碱能药、复方左旋多巴及DR 激动剂。 ② 中期PD 治疗(Hoehn & Yahr Ⅲ级)
若在早期阶段首选DR 激动剂或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，则症状改善往往已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗; 若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，症状改善往往也不显著了，此时应适当加大剂量或添加DR 激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT 抑制剂。
③ 晚期PD 治疗(Hoehn & Yahr Ⅳ-Ⅴ级)
晚期PD 患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。主要是症状波动的治疗。症状波动包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作。其处理原则为:在复方左旋多巴应用的同时，首选增加半衰期长的DR 激动剂，或增加对纹状体产生持续性DA 能刺激(CDS)的COMT 抑制剂，或增加MAO B抑制剂。
（2）康复与心理治疗
包括健康教育、心理疏导、支持、饮食、营养和康复锻炼等辅助治疗措施。
4. 帕金森病可见于中医颤证范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
二、脑病科中医特色诊疗技术及外治疗法
中风患者根据存在肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难等症状不同，可采用体灸、头针、耳穴等治疗。
三、基本技能要求
1. 神经系统专科体格检查：
（1）12对颅神经检查
（2）肢体肌力、肌张力、共济运动、深浅感觉检查，腱反射和腹壁反射检查，病理征和脑膜刺激征检查。
2. 神经系统影像学：头颅CT 、MRI 读片
3. 腰穿的操作技能
中医脑病科应知应会
一、常见病症临床诊疗及相关中医病证
（一）急性脑血管病
A. 短暂性脑缺血发作（TIA ）
1. 诊断标准：
TIA 发作为一过性，诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内（多数1小时内）完全恢复。
2. 鉴别诊断：与癫痫单纯部分性发作，梅尼埃病、心源性脑缺血发作（Adams Stokes综合征）、偏头痛鉴别。
3. 治疗原则：
治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。
(1)病因治疗 积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。对颈动脉粥样硬化斑块狭窄或血栓）形成＞90%且反复发作有症状者，可选择颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗等。
(2)预防性药物治疗
①．血小板凝集抑制剂：阿司匹林、氯吡格雷。
②．抗凝治疗：对频繁发作的TIA （颈内A 系统）可起预防脑卒中的作用。如华法林，或使用低分子肝素腹部皮下注射。 ③．扩血管药物 钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪。
④．脑保护剂 可酌情应用。
4. TIA可见于中医的中风、眩晕、厥证范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
B. 脑梗塞
1. 诊断标准：
脑梗死的诊断要点：①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史；②常有TIA 中风病史；③突然起病（脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时），出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上，神经症状和体征可用某一血管综合征解释；④脑部CT 、MRI 检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐CT 或MRI 检查。
进一步要明确脑梗死的病因，对患者必须进行全面的心脏血管检查。年龄大、有高血压动脉硬化的症状和体征者，可考虑脑血栓。有栓子来源时，多考虑脑栓塞。腔隙综合征患者常有高血压史。
2. 鉴别诊断：可与其他脑卒中及颅内占位病变鉴别。
3. 治疗原则：
(1)一般治疗：目的是维持生命功能及处理并发症。应注意监护生命体征和神经系统体征；保持呼吸道通畅；控制血压，如血压≥200/120mmHg者给予温和降压；血糖＞10mmol/L给予胰岛素治疗；大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白脱水降低颅内压。并注意维持水、电解质平衡；预防各种类型的感染。
（2）改善脑血循环治疗：对于急性缺血性梗死发病3-4.5小时内， 无
溶栓禁忌症者， 推荐静脉内溶栓，常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA ）。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予抗血小板治疗，常用阿司匹林或氯吡格雷。如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄者，可权衡利弊酌情予低分子肝素抗凝。
（3）神经保护剂：依达拉奉是抗氧化剂和自由基清除剂，是目前唯一证实临床有效的神经保护剂。建议尽可能发病后越早使用。
（4）康复治疗：包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等方面。
4. 脑梗塞可见于中医的中风、眩晕范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
C. 脑出血
1. 诊断标准：
脑出血的诊断要点：①多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病；②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速；③CT 检查可见脑内高密度区。
2. 鉴别诊断：本病与脑梗死、原发性蛛网膜下腔出血鉴别见表47–1。昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别。鉴别主要依据原发病病史，实验室检查及头颅CT 检查。
3. 治疗原则：
（1）内科治疗
①．一般治疗 保持安静，避免不必要搬动。有条件送重症监护病房，观察生命体征，注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅，重症者予以辅助呼吸或气管内插管，对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。有昏迷禁食3天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止泌尿道感染，肺炎和褥疮等。 ②. 减轻脑水肿、降低颅内压： 适当控制液体输入，抬高床头（20°～30°），吸氧并控制躁动、疼痛；依病情选择脱水剂如20%甘露醇、呋塞米、10%复方甘油或使用白蛋白。一般不主张常规使用激素。 ③．控制血压：血压显著升高时，可能诱发再出血，加重脑水肿，应将血压稳定在150～160/90～100mmHg 之内。
④．并发症的防治：及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。中枢性高热应予物理降温治疗。
（2）外科治疗
脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，可外科清除血肿，制止出血是降低颅高压，挽救生命的重要手段，尤其是死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿。常用的手术方法有开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿抽吸、立体定向血肿引流术、脑室引流术等。
4. 脑出血可见于中医的中风、头痛范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
D. 蛛网膜下腔出血
1. 诊断标准：
①突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是玻璃体膜下出血；②CT 可显示脑基底部脑池，脑沟及外侧裂的高密度影，脑脊液均匀血性；③有条件可分别选择DSA 、MRA 、CTA 等脑动脉造影，有助于明确病因。
2. 鉴别诊断：应与急性脑膜炎鉴别。
3. 治疗原则：
（1）一般处理：绝对卧床4～6周。避免用力；保持大便通畅；注意水、电解质平衡；及时应用镇痛、镇静、镇咳、镇吐药物。
（2）降低颅压：对脑血管痉挛引起脑水肿和颅内高压症，可选用甘露醇、呋塞米、复方甘油等。因颅内血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。
（3）防治再出血：
① 调控血压：保持血压稳定在正常或起病前水平，避免突然将血压降得太低。
② 抗纤溶药物：可以延迟动脉瘤破裂后凝血块的溶解，有利于血管内皮的修复，降低再出血率。常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸。
（4）防治脑血管痉挛：
① 维持血容量和血压，避免过度脱水。
② 早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平、尼莫通。
（4）手术治疗：主要目的在于去除病灶，防止再出血。应在起病早期24～72小时依病情选择手术或血管内介入治疗方法。动脉瘤可选择瘤颈夹闭术或弹簧线圈栓塞术，脑血管畸形可选择全切术等。
4. 蛛网膜下腔出血可见于中医的头痛、中风范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
（二）帕金森病（PD ）
1. 诊断标准：
① 中老年发病，缓慢进行性病程；
② 四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中必备运动迟缓一项，其余三项至少具备其中之一；
③ 左旋多巴治疗有效，
④ 无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。
2. 鉴别诊断：与继发性帕金森综合症和帕金森叠加综合症（如多系统萎缩、进行性核上性麻痹）鉴别。
3. 治疗原则：
（1）药物治疗基本原则和方法：坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点。药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的副作用和并发症。
① 早期PD 治疗(Hoehn & YahrⅠ-Ⅱ级)
疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可适当暂缓西药应用。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗，根据个体化原则选
用金刚烷胺和(或) 抗胆碱能药、复方左旋多巴及DR 激动剂。 ② 中期PD 治疗(Hoehn & Yahr Ⅲ级)
若在早期阶段首选DR 激动剂或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，则症状改善往往已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗; 若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，症状改善往往也不显著了，此时应适当加大剂量或添加DR 激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT 抑制剂。
③ 晚期PD 治疗(Hoehn & Yahr Ⅳ-Ⅴ级)
晚期PD 患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。主要是症状波动的治疗。症状波动包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关期”发作。其处理原则为:在复方左旋多巴应用的同时，首选增加半衰期长的DR 激动剂，或增加对纹状体产生持续性DA 能刺激(CDS)的COMT 抑制剂，或增加MAO B抑制剂。
（2）康复与心理治疗
包括健康教育、心理疏导、支持、饮食、营养和康复锻炼等辅助治疗措施。
4. 帕金森病可见于中医颤证范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。
二、脑病科中医特色诊疗技术及外治疗法
中风患者根据存在肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难等症状不同，可采用体灸、头针、耳穴等治疗。
三、基本技能要求
1. 神经系统专科体格检查：
（1）12对颅神经检查
（2）肢体肌力、肌张力、共济运动、深浅感觉检查，腱反射和腹壁反射检查，病理征和脑膜刺激征检查。
2. 神经系统影像学：头颅CT 、MRI 读片
3. 腰穿的操作技能